miércoles, 11 de enero de 2017

La culpa la tiene la radioterapia



Continuando en la línea de la entrada que publiqué hace unas semanas de la imagen de la radioterapia hoy os quiero hablar de algo que tanto me quema y es esa tendencia a echar la culpa de todo a la radioterapia. Estoy acostumbrada a defenderla dentro del hospital pero, cuando escucho a vecinos que alguna vez han tenido contacto con ella, ya sea como pacientes, familiares o amigos, hablando de las maldades de la radioterapia, ya no sé qué decir, me sale el: "Habría que ver el caso bien para saber cómo fue" (qué tumor tenía, qué tratamientos recibió, qué comorbilidades tenía...) Pero pienso "¿para qué?", es la imagen que se les ha vendido siempre de la radioterapia y por mucho que les diga no voy a conseguir que cambien de opinión.

Y es que la mala imagen que tiene la radioterapia muchas veces parte de nosotros mismos, los oncólogos radioterápicos/radioncólogos que, como bien dice Ángel, son pocas las jornadas de nuestra especialidad donde no haya una charla de la toxicidad de la radioterapia y su manejo. De hecho, cuando queremos vender una nueva técnica, muchas veces nos centramos en más en su "menor toxicidad" que en todo lo bueno que consigue, como pueden ser las mejoras a nivel del control local y supervivencia con tratamientos más cortos y precisos que nos permiten dar una salida a pacientes inoperables que hasta hace poco no la tenían, conseguir tratamientos más conservadores... ¿No creéis que eso es lo más importante de todo? ¿Qué hay peor que el propio tumor?

De tal manera que si ya nosotros mismos sin darnos cuenta nos tiramos piedras a nuestro propio tejado, ¿cómo no nos las van a tirar los demás?.  Así nos pasa, que muchas veces cuando no se sabe la causa de algo que le sucede a un paciente que ha recibido radioterapia en algún momento de su vida nos encontramos con que ya es una causa posible, "quizá sea, ¿por qué no?" y sale la coletilla que tantas veces habré oído de: "Será por la radioterapia". Y alguna vez es, claro que sí, pero alguna ya que normalmente no es, al menos no la causa exclusiva, que suele ser una suma de factores.

Porque ¿conocéis algún tratamiento que no tenga o pueda tener efectos secundarios? y, si realmente todos pueden tener alguno por pequeño que sea, ¿por qué el coco de los tratamientos es la radioterapia?, ¿sabéis explicármelo?.


lunes, 12 de diciembre de 2016

La imagen de la radioterapia


Hace unas semanas tuve la suerte de participar en la jornada para pacientes y profesionales organizada por la Sociedad Española de Graduados en Radiología (SEGRA) el Día Internacional de la Radiología : "Imagen Mamaria. Perspectiva de los Profesionales de la Imagen Médica y la Radioterapia" en la mesa: Relación de la Oncología con la imagen mamaria junto con Virgina, Pilar y Almudena que, aun estando muy nerviosa por ser la primera vez que hablaba en unas jornadas de este tipo, no sólo consiguió que no se notara sino que nos dejó a todos sin palabras con su experiencia desde el otro lado. Su forma de ver las cosas y afrontar el diagnóstico y el tratamiento son todo un ejemplo y no quería dejar de agradecerle que se lanzara a compartirla.

Mi charla se titulaba "Incertidumbres de la Radioterapia en el cáncer de mama" y cuando pensé en cómo podía orientarla habiendo un público con pacientes y muchos profesionales ajenos a la radioterapia caí o, mejor dicho, volví a caer, en lo poco que se sigue sabiendo de ella. En la carrera con suerte se dan cuatro pinceladas, en las noticias pocas veces la mencionan y, si a alguno se le ocurre ponerse a buscar lo que dicen de ella en el cine y la televisión, pensando en que cada vez se trata más el tema del cáncer y su tratamiento, como me pasó a mí, va listo... os diré eso de "no me llames iluso...".

Me costó mucho encontrar la mención de la radioterapia como parte del tratamiento del cáncer de mama, es más, vi una de las últimas películas que conozco que lo tratan: ma ma, de Julio Medem con Penélope Cruz como protagonista y mejor no hago comentarios, a mi modo de verlo deja mucho que desear y, obviamente, la radioterapia ni se menciona. Dentro de las series lo poco que encontré fue: "Seis Hermanas: Blanca se niega a recibir radioterapia". Confieso que ni la sigo ni me puse a ver los capítulos siguientes para saber qué pasaba al final pero no me gustaron ni el titular ni el vídeo, más que nada porque me da la sensación que a lo que incitan es a que se tema a la radioterapia... Cuando la radioterapia en el cáncer de mama tiene más de 100 años de historia y gracias a ella es posible el tratamiento conservador evitando un 70 - 80 % de las mastectomías con cifras de supervivencia equiparables e incluso superiores a las que se obtienen con la mastectomía.

Al final sólo encontré una serie donde se menciona la radioterapia como parte fundamental del tratamiento del cáncer, pero de pulmón y no de mama, y de una forma bastante realista: "Breaking Bad". Después de que me la recomendaran distintas personas me animé a verla y sólo diré que voy por la 4ª Temporada así que spoilers no, por favor, jeje.



Así que con todo esto mi conclusión fue ¿¿¿cómo se va a saber más de la radioterapia si apenas se habla de ella y cuando se habla la mayor parte de las veces es para "dar miedo" por sus efectos secundarios, por lo que "quema"??? Como si os fuéramos a asar como a pollos o algo así. Muchos de mis pacientes cuando les pregunto si saben algo de la radioterapia me dicen: "No.. eso quema, ¿no?" y viendo la imagen que tiene no me extraña... una pena.

En fin, ojalá que algún día todo eso cambie, pero algo me dice que para eso todavía queda mucho tiempo... Eso sí, de la jornada saqué algo más y es que al salir Emma consideró que tenía algo que contar y me hizo esta entrevista: " Es inevitable coger cariño a muchos pacientes". ¡Gracias! Y gracias a Miguel Ángel, Eva y Virginia   por contar conmigo.


lunes, 21 de noviembre de 2016

Irradiación Parcial Acelerada de la Mama


Hace unas semanas os propuse un  nuevo caso y pasadas más de 3 semanas creo que es hora de resolverlo.

Como os comenté en la segunda parte del mismo se trataba de un Carcinoma Ductal Infiltrante  cT1b cN0 M0 Luminal A (receptores hormonales positivos, HER2- e índice de proliferación bajo) y se le propuso una cirugía conservadora mediante tumorectomía + BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio centinela). La Anatomía Patológica definitiva fue:
  • Carcinoma Ductal Infiltrante.
  • 7 mm de diámetro. 
  • Ausencia de componente intraductal en el tumor principal.
  • Carcinoma moderadamente diferenciado (GH2).
  • Invasión Linfovascular Ausente.
  • Bordes libres a más de 1 cm.
  • Ausencia de metástasis ganglionares (0/2 ganglios centinelas).
Con este resultado lo que se decidió en el Comité de Tumores fue completar tratamiento con hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa durante 5 años, aunque ahora se está ampliando a 10 años en muchos casos) y remitir a Oncología Radoiterápica para tratamiento complementario o adyuvante por nuestra parte.

La paciente llegó a nuestra consulta y, viendo su edad y el perfil del tumor, pensamos en que quizá fuera candidata a una irradiación parcial acelerada de la mama (IPAM o APBI, Acellerated Partial Breast Irradiation), más localizada y corta que la que se hace normalmente cuando se trata toda la mama. La mayor parte de las recidivas locales en el cáncer de mama se dan en el lecho de tumorectomía y  en casos iniciales seleccionados se ha demostrado que obtiene resultados similares a los obtenidos con una irradiación completa estándar de la mama.

Miramos los criterios de la GEC-ESTRO que son los que empleamos en nuestro servicio:


Y vimos que cumplía todos los de bajo riesgo: > 50 años (67 años), CDI (carcinoma ductal infiltrante), no tenía CDIS (carcinoma ductal in situ), Grado 2, pT1-2 (< 3 cm), N0 (sin ganglios afectos), márgenes negativos (a más de 1 cm), unicéntrico, unifocal, sin CISE (componente in situ extenso), sin ILV (invasión linfovascular), RRHH + y sin QT neoadyuvante y por eso decidimos que era una buena candidata a la misma.

Para hacerla existen varias técnicas:
  • Radioterapia Externa.
  • Braquiterapia (intersticial o endocavitaria con balón o mammosite).
  • Radioterapia Intraoperatoria (en este caso ya descartada ya que se habría hecho dentro de la propia cirugía)
De todas esas técnicas elegimos la braquiterapia intersticial donde existe una mayor experiencia al emplearse desde hace tiempo como boost o sobreimpresión a la radioterapia externa en muchos casos.


 


Hay distintos fraccionamientos y en nuestro caso le dimos una dosis de 32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy separadas > o = a 6 horas, de tal manera que en 1 semana había completado el tratamiento con muy buena tolerancia.