Plexopatía braquial tras radioterapia

Así es, aproximadamente, el campo de un tratamiento radioterápico postmastectomía cuando se irradian el lecho de la mastectomía y las cadenas ganglionares.

Esta mañana Raúl nos preguntaba sobre el manejo de la neuropatía secundaría a la quimioterapia y surgió el tema de la plexopatía braquial (disfunción del plexo braquial, responsable de la inervación muscular y cutánea del brazo y, por lo tanto, su alteración puede asociar:  sensación de entumecimiento, hormigueo, ardor, debilidad, dolor...). 

Hace tiempo que no escribo así que pensé que sería un buen tema. De nuevo, ayudándome de un par de guías que tengo, os intentaré resumir aquí las cosas más importantes: 

La incidencia de la plexopatía tras el tratamiento con radioterapia convencional es baja (aproximadamente el 1%) y se relaciona con la dosis (>50 Gy) , el fraccionamiento (> 2Gy/día, que es el fraccionamiento convencional, de tal manera que cuando se dan dosis más altas cada día, hipofraccionamientos, es más probable que aparezca ) y el tratamiento de quimioterapia, (especialmente con regímenes que contengan taxanos, usados con frecuencia en el cáncer de mama, pero no voy a entrar en la quimioterapia)

Por el curso temporal, puede ser: 

1. Subaguda: en < 12 meses. Suele ser dolorosa y no estar asociada a edema del brazo.
2. Tardía: tras > 12 meses. La más común, se caracteriza por la pérdida de sensibilidad con o sin debilidad, asociándose linfedema y siendo raro el dolor. Con frecuencia presentan una fibrosis importante. Siempre debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con la afectación neoplásica del plexo braquial y con la neuropatía asociada a la cirugía de la axila. Cuando viene acompañada de dolor agudo suele indicar recidiva tumoral.

Si bien se trata de toxicidades reversibles, su remisión espontánea es infrecuente, por lo que es importante diagnosticarlas y tratarlas.

Para terminar, os dejo la tabla sobre plexopatía braquial crónica secundaria a radioterapia axilar de la guía terapéutica de soporte en oncología radioterapia: 

Clínica	-      Latencia media de 7,5 meses – 6 años -       Hipoestesia, parestesias o disestesias en mano y antebrazo. (*) -       Edema -       Pérdida de fuerza y atrofia muscular en distribución de C5-T1 -       Dolor poco frecuente (< 20%)
Exploración física	-       Alteraciones de la sensibilidad, especialmente en territorio C5-C6 -       ↓ Reflejos osteotendinosos de raíces C5 y C6 -       ↓Motilidad del brazo -       Linfedema
Diagnóstico diferencial	-       Infiltración neoplásica del plexo braquial -       Secuelas postquirúrgicas
Diagnóstico	-       TC y/o RM: Pueden evidenciar infiltración difusa del tejido sin masa tumoral -       EMG (ElectroMioGrama): Fibrilación y ondas positivas asociadas con  denervación  y mioquinas )
Tratamiento	-  Fisioterapia:         o    Potenciación de la musculatura paracervical. o    En ocasiones, inmovilización de la articulación  glenohumeral o    TENS (dispositivo de estimulación eléctrica trasncutánea) o    Drenaje linfático o    Técnicas de reeducación sensitivomotora o   Neurodinámica         -     Anticonvulsivos (gabapentina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y analgésicos         -   Denervación quirúrgica en casos de dolor intenso intratable

Dermatomas del cuerpo

Así que a disgnosticarlos y tratarlos pronto y bien para que, si quieren, nada les impida bailar como Jennifer Beals en Flash Dance

¿Puedo comer lo que quiera?

 

Cuántas veces me habrán hecho esa pregunta en la consulta... y la respuesta siempre suele ser la misma: Sí. Pero esta vez mi sí suele ser condicionado, condicionado al tipo de cáncer que tenga, dónde lo tenga y qué tratamientos haya recibido previamente. 

Es lógico que dependiendo dónde lo tenga, puede que deba seguir un cierto tipo de dieta o no. Como os imaginaréis, siempre recomendamos una dieta equilibrada pero, fuera de éso, por poner un ejemplo, no es lo mismo que se trate de un cáncer de estómago operado que un cáncer de mama... 

Existen varias guías relacionadas con la nutrición en los pacientes con cáncer como la de la American Cancer Society o la del National Cancer Institute, y no voy a deciros nada nuevo, pero si hoy hago esa pregunta en voz alta es porque esta tarde he vuelto a encontrarme con una paciente que, tras hacerme esa pregunta, ha añadido:

" Ah, es que el cirujano me dijo que podía comer lo que quisiera".

Por poneros en antecedentes os diré que se trata de una paciente diagnosticada de un cáncer de las vías biliares intrahepático, operada, que posteriormente ha recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia postoperatorias (adyuvantes).

Su "ah" ha sido porque ante la primera pregunta contesté:

"Bueno, debes hacer una dieta equilibrada y baja en grasas. Puedes comer de todo, pero con "cuidado" con determinadas comidas. Es decir, si puntualmente te apetece algo más graso, no excederte..."

No creo que pueda comer de todo como hacía antes del diagnóstico del cáncer, la operación, la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Claro que debe hacer una vida lo más normal posible y puede que se piense que tras todo éso ella misma no va a darse un atracón a morcilla, chorizo, churros... Pero, ¿y si un día le apetece y nadie le ha dicho que tenga cuidado? ¿Y si en vez de un día son varios días? Algunos le sienta mejor y otros peor, pero todo pasa y al final se recupera por lo que vuelve a hacerlo. Total, que el cuerpo, su hígado, lo va notando y si nadie se lo advierte, si se le dice que coma lo que quiera puede que lo tome como éso, literalmente. De tal manera que cuando su pareja, su hijo, su hija... le digan que no se pase, que tenga cuidado, no les haga ni caso argumentando:  "Puedo comer lo que me de la gana, ¡el médico me lo ha dicho!" y ellos se sientan los malos por preocuparse y "llamarle la atención"

Asumo que ésto no pasa siempre, pero pasa y es algo que todo debemos tener en cuenta en este tipo de pacientes. Lo he vivido como médico y como familiar y os aseguro que si lo digo es porque creo que cuando a ciertos pacientes se les dice: "Puedes comer lo que quieras" Así, sin más, no se les está haciendo ningún tipo de favor. A lo mejor no estáis de acuerdo conmigo, pero es algo que cada día tengo más claro. 

Para terminar os dejo con Miliki. "Comer es un placer... si sabes comer bien"

Como dice George Bernard Shaw:

"No hay amor más sincero que el amor a la comida. "

(Pero hay que saber comer bien ;))

 

La radioterapia y la medicación

 

Llevo casi 5 años en el mundo de la Oncología Radioterápica y, aunque según voy metiéndome más en la especialidad, más me cuesta imaginar lo poco que se conoce la misma, es un hecho que poca gente sabe de ella. 

Tanto mis pacientes como sus familias me van haciendo preguntas. Unas se repiten, otras no, pero, sea como sea, creo que ir compartiéndolas aquí según surjan puede ser una buena idea. Así que eso es lo que voy a hacer a partir de hoy. Las contestaré tal y como lo hago con mis pacientes. Muchas veces esta forma no será la más científica pero espero que no os importe, simplemente es ... "mi forma"

Para empezar hoy lo haré con una que me plantean con bastante frecuencia y es: 

"Doctora, ¿con la radioterapia puedo tomarme esta medicación?"

 Aquí, la respuesta suele ser siempre la misma y es: SI

Con ésto no quiero decir que no debáis seguir preguntándolo si tenéis una duda ni mucho menos, sino que la radioterapia, en general, no supone una contraindicación para las medicaciones. Si uno es diabético, cardiópata... debe continuar con su medicación y, porque comience el tratamiento radioterápico no ha de pararla ni mucho menos. 

Otro tema es que durante el tratamiento debamos añadir puntualmente otras medicaciones por dolor, náuseas, diarrea, dispepsia... En ese caso, si lo añadimos, hemos de ser nosotros quienes tengamos en cuenta la medicación que tiene nuestro paciente de base y ver si no existen interacciones o contraindicaciones. De ahí la importancia de que, cuando vengáis a nuestra consulta por primera vez, no os olvidéis la lista con todo lo que tomáis. 

Para terminar hoy tengo que dar las gracias a los médicos de atención primaria (MAP) que siempre están ahí, apoyando, ayudando, a los especialistas. Porque, sin su coordinación, su manejo del paciente en general, su control de toda la medicación... no sé cómo haríamos nuestra parte los especialistas ¡gracias! 

Paciencia y quietud

La semana pasada viví una situación con la colocación de un paciente en máquina (el acelerador donde se le trata cada día) que terminó con un nuevo TAC y una nueva planificación del tratamiento.

La solución tomamos no era la que queríamos (supuso repetir algo que ya estaba hecho y en teoría debería haber servido para todo el tratamiento), pero, aunque cuando hacemos el TAC de simulación intentamos colocar al paciente en una posición reproducible cada día, no siempre se da bien. Casi nunca hay problemas, podría decirse que lo que nos ha pasado es la excepción que confirma la regla pero, 3 días de tratamiento fueron suficientes para saber que no podríamos estar así las 6 -7 semanas que dura el mismo.

Cuando se trata de inmovilizar las extremidades, sobre todo si hablamos de las piernas (como era en este caso), las cosas suelen complicarse si al colocar al paciente las rotamos un poco. Puede que el día del TAC todo nos quede bien, todo encaje y parezca que todo irá bien, pero llega el día de la puesta en máquina, de comenzar el tratamiento, y nos encontramos con la realidad. Esa pierna ligeramente rotada que parecía podría colocar siempre igual no puede colocarla así.  Encima le tenemos en decúbito prono (boca abajo), porque la herida de la cirugía estaba en la parte posterior del muslo y eso lo complica todo más aún (sí, supongo que si no sois radioterapeutas esto puede sonaros a chino, pero lo que vengo a decir es que cuando ponemos al paciente boca abajo siempre cuesta más colocarlo que si es boca arriba , en decúbito supino. Si bien es cierto que lógico es, ya que imaginaros tumbados en el suelo o encima de una mesa dura y boca abajo... no es lo más cómodo por mucho colchón de vacío, sábana, colchoneta... que pongamos) 

Total, que hacemos las placas de verificación (radiografías que se hacen no para ver el tumor sino para ver  las referencias anatómicas que tenemos, principalmente óseas, y comprobar que el paciente está bien colocado y le trataremos lo que queremos tratarle)  y no quedan bien. Volvemos a colocarlo y nada, no conseguimos que se reproduzca hasta que casi pasa una hora con él boca abajo, cansado... cada vez más preocupado por no entender porqué se tarda tanto en tratarle si supuestamente eran unos 15 minutos...

Finalmente le tratamos el primer día y confiamos con los tatuajes (os recomiendo esta entrada de Somos Medicina para entender mejor esto de los tatuajes, que también he mencionado en otra ocasión por aquí) , el campo pintado, fotos... el día siguiente todo saldrá bien, pero no. La inmovilización no era la mejor y continúa sin conseguir colocarse bien. Encima, hemos oblicuado los campos (la incidencia de la radiación, es oblicua por intentar salvar los testículos) y eso lo complica más aún...

No quiero que lleve mal la radioterapia, no quiero que la piel de sus testículos se ponga mal ni que se quede estéril (aunque por "suerte" tiene 65 años y no tiene pensado tener más hijos). Pero ¿puede aguantar así todos los días casi 7 semanas? Esa respuesta la tengo y es NO. Así que por eso finalmente decidí hablar con el paciente, explicarle qué pasaba y que debíamos reposicionarle y replanificar todo. Sus testículos se llevarán una dosis alta pero, dado que se trataba de un tumor grande y agresivo, o le tratamos bien o probablemente recidive (reaparezca) y acabe perdiendo la pierna. Para conseguirlo, a no ser que quiera estar, y aguante, casi una hora todos los días antes de tratarse, no nos queda otra.

No me gusta dar ese tipo de información, me encantaría haberle dicho que no tendrá ninguna toxicidad y que lo llevará todo genial, pero no siempre es posible y, en este caso, si queríamos tratarle bien no teníamos otra opción.

El paciente aceptó y, a día de hoy, está tratándose en unos 10 minutos, y sin problemas de posicionamiento.

Con todo ésto, ¿qué vengo a decir? Que si alguna vez os toca trataros con radioterapia a vosotros o algún familiar, amigo... tenéis que saber que el posicionamiento en el TAC de planificación es muy importante y determinante del tratamiento. Para conseguirlo utilizamos los sistemas de inmovilización .

Debéis estar lo más cómodos posibles y aguantar quietos los 15 minutos que suele durar el mismo. No sois como los osos perezosos que pueden permanecer boca abajo, boca arriba, colgados de sus patas de una rama... horas y no mover ni un pelo, pero podéis hacerlo, de hecho todos acabáis haciéndolo.

No es fácil, lo sé, y por eso os pido paciencia y colaboración. Tened por seguro que no pararemos hasta que esté todo bien y podáis trataros bien, eso siempre, pero si pasara lo que me pasó a mí con este paciente tal vez se tenga que repetir todo y asumir ciertos efectos secundarios que hay veces que no podemos evitar por mucho que lo intentemos.

De nuevo siento haberme extendido tanto pero también he de compartir las cosas que no salen tan bien como me gustaría pero me hacen aprender, y mucho. A veces hay que sopesar las cosas en una balanza y asumir ciertos riesgos, ciertas toxicidades que, no nos gustan, no, pero son inevitables. ¿O el tumor es mejor?

Dos años juntos

Ayer fue el segundo cumpleaños de Carpe Diem y, aunque no pude celebrarlo, como más vale tarde que nunca y todos los santos tienen octava, aquí estoy en un día que, además, es el Día de la Mujer y aprovecho para felicitar a todas las mujeres que me lean. 

Hace dos años que nació un blog que nunca imaginé llegaría a convertirse lo que es a día de hoy. Hola a tod@s así lo demuestra. Sólo conocía a un par de personas que escribían uno y me lancé pensando que me leerían mis amigos y poco más. 

Pero el tiempo pasa, las cosas cambian y hoy, no sólo conozco a mucha más gente que comparte su experiencias y su forma de ver las cosas a través de sus blogs, sino que Carpe Diem se ha convertido en un sitio donde, además de compartir un poco de mí mundo personal, comparto un poco de mi mundo profesional escribiendo sobre una especialidad para muchos desconocida, pero que a mi me encanta, como es la Oncología Radioterápica.

Cuando me animaron a hacerlo dudaba de mi capacidad para escribir algo decente. Tengo tanto por aprender que pensaba que de poco serviría lo que yo dijera de la radioterapia. Pero ahora, un año y unos mese después de comenzar esa andadura, me doy cuenta de que, por poco que sea, algo aporto.

Ya han sido varias las personas que me han preguntado cosas relacionadas con la especialidad a través de los comentarios. No sabía cómo responder a sus dudas ya que muchas veces un comentario en el blog es insuficiente. Hoy, de nuevo gracias a un buen consejo, he decidido crear una cuenta de correo para que todos los que quieran preguntarme lo hagan a través de ella:

carpediem.oncoradio@gmail.com

Dicho ésto, podría añadir muchas más cosas, pero simplemente diré una que nunca me cansaré de repetir: 

Muchas gracias a todos los que estás ahí detrás, que me leéis, comentáis, ayudáis y animáis día a día. Gracias a vosotros sigo aquí, aprendiendo, compartiendo y disfrutando.

Para Carpe Diem, la canción de hoy no podía ser otra:

PD: la foto es del mismo día que reflejé en la primera entrada. Han pasado 5 años de aquel viaje que nunca olvidaré y, quién sabe, tal vez consiga repetir.

Fertilidad y cáncer, ¿qué hacer?

Preparando una sesión sobre ginecología oncológica me he encontrado con el siguiente editorial de la Clínica Mayo que quiero compartir con vosotros por lo mucho que me ha hecho pensar:

Should Oncologists Routinely Discuss Fertility Preservation With Cancer Patients of Childbearing Age?

"Los oncólogos deben informar a los pacientes sobre la infertilidad como un riesgo potencial del tratamiento. Pero, no basta con eso, también deben resolver cuestiones básicas sobre si las opciones para preservar la fertilidad disminuyen la probabilidad de éxito del mismo, aumentan el riesgo de complicaciones maternales o perinatales o comprometen la salud del recién nacido. Además deben remitir a los pacientes a especialistas en reproducción y psicólogos.

Si bien parece que se sabe bien lo que hay que hacer, son diversos estudios los que demuestran que menos del 50-40% de los oncólogos los remiten a los especialistas. 

El efecto potencial del tratamiento del cáncer en la fertilidad futura

Los datos de los que disponemos para identificar el riesgo de cada agente o régimen de tratamiento de causar infertilidad son escasos debido a la complejidad de las variables involucradas. La mayor parte de los estudios que tenemos informan sobre las tasas de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen eyaculado) y amenorrea (ausencia de la menstruación por un período de tiempo mayor a los 90 días). 

Opciones para preservar la fertilidad

En las mujeres, el método más probado es la criopreservación de embriones, que requiere un retraso de la quimioterapia de 2 a 6 semanas dependiendo del momento del ciclo menstrual en que se encuentren las pacientes. Las mujeres que necesitan un tratamiento quimioterápico urgente tienen la opción de la supresión de la función ovárica con medicamentos. Menos probada, aumenta la probabilidad de la reanudación de la menstruación después del tratamiento, lo que no se puede comparar con el potencial de fertilidad. También es importante tener en cuenta la posibilidad de recaída de los tumores hormonosensibles tras la estimulación ovárica.

Embarazo después del tratamiento del cáncer

Existe la preocupación sobre si el embarazo aumenta el riesgo de recurrencia de los tumores que responden a las hormonas como es el caso del cáncer de mama. Hay estudos retrospectivos que no encuentran que aumenten el riesgo pero no existen estudios prospectivos adecuadamente diseñados que confirmen que no incrementan ese riesgo. 

Preservación de la fertilidad como una disciplina emergente

Actualmente hay muchas cuestiones sin resolver sobre la preservación de la fertilidad en los pacientes oncológicos. Un estudio retrospectivo que evaluaba a más de 200.000 mujeres diagnosticadas de un cáncer de mama entre 1988 y 2003 mostraba que las mujeres de menos de 40 años tenían una probabilidad de morir de un 39% más que las pacientes mayores.

¿Es ético recomendar la preservación de la fertilidad con tal conocimiento del pronóstico global? ¿Es ético recomendar la criopreservación de semen en varones que están recibiendo un tratamiento paliativo y desean tener descendencia? Las agencias de adopción pueden discriminar a los supervivientes del cáncer. Además, tampoco existe consenso sobre quién debería pagar la preservación de la fertilidad. Aunque muchas de las técnicas no son cubiertas por los seguros, finalmente el soporte puede llegar de agencias como la de "Sharing Hope": www. fertilehope.org "

Todo ésto es lo que plantea el artículo y yo os pregunto, ¿vosotros qué pensáis?. Yo lo tengo claro, creo que si mi paciente desea ser padre o madre yo no soy nadie para negarle esa posibilidad o, al menos, intentarlo. Le explicaría el retraso del tratamiento oncológico que conlleva y sus posibles riesgos, pero si desea tener descendencia, como pienso que es una de las cosas más bonitas que le pueden pasar a uno, nunca le quitaría esa posibilidad. 

Pero claro, ¿y si luego, a pesar del esfuerzo y el retraso, no puede llegar a tener hijos?. ¡Uf! Nunca se sabe, pero si no se toman las medidas previas la probabilidad de que eso suceda es mucho mayor. 

En cuanto a lo de si es ético recomendar la preservación de la fertilidad sabiendo que el pronóstico de la enfermedad es malo, creo que sí que lo es. Pero no recomendar, sino comentar la posibilidad de esa opción. Cada caso es un mundo, nunca se sabe y, salvo que el cáncer esté tan avanzado que sea poco probable que viva más allá de unos meses, creo que hay que hablar de ello y asegurarnos de qué es lo que quiere el paciente en cuestión. En relación con esto, lo de la criopreservación del esperma de un paciente con cuidados paliativos al que le queda poco tiempo, ¿por qué no? Si él quiere, su pareja quiere... no veo por qué no va a ser ético. 

Con respecto a lo de la adopción no estoy muy enterada así que no sé si aquí también pasará eso, aunque no me parecería tan raro... :( Y, para terminar, el tema de quién lo paga, ¿la seguridad social asume este tipo de gastos? He buscado un poco por encima pero no he conseguido resolver mi duda. Si sabéis sobre este tema o queréis opinar sobre las cuestiones que plantea, os agradecería que me lo dijerais en los comentarios. ¡Gracias por adelantado!

Para terminar aquí os dejo lo que dice sobre la preservación de la fertilidad la AECC, muy completo.