miércoles, 26 de febrero de 2014

El problema de los "cómo no..." y los "y si..."



Hace tiempo que no escribo una entrada/desahogo, con mis dudas y mis reflexiones en voz alta y desde hace unos días tengo una que no para de rondarme la cabeza.  Se trata del problema de los "cómo no..":

  • Cómo no voy a tratarle si es tan joven.
  • Cómo no voy a ofrecerle esa pequeña posibilidad que tiene si nadie más le ha ofrecido nada.
  • Cómo no voy a tratarle si le han dicho que mi tratamiento puede ser la "panacea" que resuelva todos sus males (por improbable, por no decir imposible, que éso sea en algunos casos que vienen confiados en que nosotros seremos los que le curaremos).
  • Cómo no voy a darle esa oportunidad que me está pidiendo a gritos.
  • Cómo no voy a intentarlo por difícil que me parezca y por riesgos de efectos secundarios que tenga si el paciente los asume y haría lo que fuera por intentarlo, por saber que ha agotado todos sus cartuchos y luchado hasta el final.

Que siempre van seguidos de un "y si...":

  • Y si le trato y va bien, ¡incluso se cura!
  • Y si, por el contrario, le trato y va mal, se complica y no consigo nada positivo más allá de la toxicidad asociada, pararlo antes de tiempo... 
  • Y si, incluso, lo único que consigo es empeorarle la calidad de vida.
  • Y si digo que no, le explico todo orientando al no (es decir, recalco más los efectos secundarios posibles y me muestro más reacia al tratamiento), el paciente acaba prefiriendo dejarlo como está y realmente podría encontrarse entre quienes habrían ido bien, entre esos casos complicados que, hasta o se curan o al menos consiguen tener una larga supervivencia con una buena calidad de vida.
  • Y si simplemente asumo lo que me dice quien me lo deriva, que está convencido de que la radioterapia es "La Opción" y, tras explicarle los efectos secundarios y el tratamiento por encima, sin plantear todas las posibilidades ni dedicar más tiempo del necesario, trato al paciente y " que sea lo que Dios quiera, aquí paz y después gloria". Yo hago lo correcto, el paciente lo acepta y ni comeduras de coco,  ni dudas, ni malos ratos, ni reflexiones de más en casa que no me llevan a más que agobiarme. Pero esta opción a día de hoy sólo me la planteo cuando lo paso mal y, ni aún así, consigo hacerla. Realmente espero no hacerla nunca, aunque también me planteo que el cuerpo tiene un límite y pasarlo mal o agobiarse mucho al final no se puede llevar por tu propia salud.

Últimamente me estoy teniendo estas dudas con algunos de mis pacientes que, como digo, son complicados. Hay veces que, si existen dos posibilidades de tratamiento, como es lógico, elijo la menos tóxica, más llevadera y, si puede ser, más cómoda (lo cual, teniendo que ir al servicio de radioterapia cada día de tratamiento, aunque sólo sean 10 - 15 minutos al día, procuro que sea lo más corta posible). Otras esa opción no existe y, si decido tratar le doy una dosis alta y a un fraccionamiento convencional (con un tratamiento más largo), porque si se trata tiene que tratarse así o si no no conseguiré absolutamente nada. Por ejemplo: si decido reirradiar a un paciente tratado con anterioridad, que no responde a la quimioterapia, es inoperable y en esa zona no recibió una dosis considerada "radical" (curativa) en su día, le doy la dosis radical que necesitaría para curarse y me permiten los órganos de riesgo que están alrededor (y también recibieron radioterapia con anterioridad).

Pero, como me planteaba antes, hay veces que, tras valorar todos los pros y los contras con el paciente, decidimos intentarlo siendo optimistas y luchadores y acaba yendo mal, con algún efecto secundario importante, un mal resultado y el subsiguiente "¿Y si no le hubiera tratado? Ahora, seguramente, estaría mejor, ¿por qué lo hice?" acompañado de un gran sentimiento de culpabilidad. Porque claro que hay veces que es mejor valorar las opciones de forma conjunta y decidir que lo mejor es no hacer nada. Pero, si son jóvenes, luchadores... si quieren intentar lo que sea... ¿quién soy yo para quitarles esa pequeña esperanza que tienen?

¡Uf! A día de hoy no tengo las respuestas para todas estas cuestiones y no puedo evitar preguntarme si lo estaré haciendo bien. Imagino que la experiencia es un grado y acabará siendo la que me ayude a decidir de la forma más natural posible, pero ese momento de decir a una persona joven y luchadora que no merece la pena intentarlo, ¿llegará? y más aún, ¿quiero que llegue?. Porque yo no puedo dejar de pensar que: y si sale bien, ¿por qué no puede ser así?


sábado, 15 de febrero de 2014

Día Internacional del Cáncer Infantil


Y los niños que lo siguen son príncipes. Por todos ellos comparto esta foto

Hoy, 15 de Febrero, se celebra el Día Internacional del Cáncer Infantil y en Carpe Diem queremos recordarlo enlazando varias noticias sobre él que por una razón u otra han llamado nuestra atención.

La primera de todas es muy simpática y la leí hace unos días en PortalesMédicos.com se trata de:



Porque todo lo que haga más llevadera la estancia en el hospital es bienvenido, más aún si hablamos de niños enfermos. Este tipo de cosas lleva la ilusión y ayuda a combatir la enfermedad. No sé cómo lo veréis vosotros, pero yo estoy convencida de que es así. 

De la noticia señalar quiénes han hecho posible esta iniciativa y se trata de la colaboración de la Asociación Española de Pacientes Afectados por Tumores Cerebrales -ASATE- y la empresa Wondernology que ha donado un total de 28 puertas mágicas y 56 cuentos, junto a una carta para el Ratoncito Pérez y un diario de dientes para cada niño. Cada una de estas puertas en madera lacada ha sido creada de manera artesanal por trabajadores con discapacidad intelectual de la Fundación Carmen Pardo-Valcarce.

La segunda, si bien es menos alegre y simpática, es muy importante y es necesario que se conozca por lo que, si no lo habéis hecho ya, os recomiendo que la leáis. Publicada hace unos días en ELPAÍS.com, se trata de:

La oncología avanza a pie firme hacia una futura edad de oro: la de la medicina personalizada basada en la combinación de genética e inmunoterapia. Pero este progreso corre el riesgo de pasar de largo de un grupo de pacientes especialmente vulnerable: los niños. Son pocos, —unos 1.400 diagnósticos al año, según la Federación Española de Padres de Niños con Cáncer (FEPNC)— y se cura la mayoría —alrededor del 80%, según la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (Sehop)—, pero queda ese 20% al que atender.

La última prueba de este avance a dos velocidades la han dado el Consorcio Europeo de Terapias Innovadoras para Niños con Cáncer (ITCC) y el Instituto para la Investigación en Cáncer de Londres (IRC), que acaban de presentar un estudio sobre los medicamentos anticancerosos que ha aprobado la UE desde 2007. En total fueron 28, de los que 26 “tienen un mecanismo de actuación importante para las enfermedades pediátricas”. Sin embargo, “14 han evitado ser probados en menores de 18 años porque la enfermedad específica en adultos para la que fueron desarrollados no sucede en niños”, publican.

Y es que todo lo que se hace en los niños da respeto y, como dicen en la noticia, se busca  “evitar abusos y proteger a los niños y a las personas con discapacidad en los ensayos clínicos”. Pero eso hace que avanzar en sus tratamientos sea mucho más complicado que en los de los adultos. Según la normativa, todos los medicamentos que se prueban deben tener un PIP (plan de investigación pediátrica). Este viene a ser un proyecto de ensayos adaptado. Por ejemplo, los de seguridad y dosis (la llamada fase I) se hacen solo con niños enfermos “y, generalmente refractarios” (que no han respondido a terapias ya conocidas), a diferencia de en adultos, donde se prueban con sanos, indica Adela Cañete. Es una manera de evitar riesgos a los niños.

Los laboratorios argumentan que "es imposible probar en niños medicamentos para el cáncer de próstata, mama o los de pulmón asociados al tabaco, simplemente porque por pura biología no hay casos infantiles de estas dolencias".  Pero el conocimiento de las mutaciones implicadas en los tumores y otros mecanismos biológicos demuestran que hay factores que después de descubiertos en un tipo de tumor, luego aparecen en otros. Y si esto es así entre adultos, lo mismo puede pasar entre mayores y niños.

La clave está en lo que dicen al finalizar el artículo y es que,  la posibilidad de que haya una mejora pasa por trabajar en redes, crear protocolos internacionales que faciliten la cooperación. Y, mientras tanto, aprovechar todo lo que se hace para los mayores. “Hay que centrar las aprobaciones no tanto en la histología o en el órgano, sino en la biología molecular. No tiene sentido que se sepa que algo funciona para un gen y no se pueda probar para el mismo gen porque está en otro tumor”.

Y la tercera y última es de antena3.com 

Cada año se diagnostican en todo el mundo cerca de 250.000 nuevos casos de cáncer infantil. Alrededor de 90.000 mueren a causa de esta enfermedad. El cáncer es la causa principal de muertes relacionadas con enfermedades en los países industrializados, donde las tasas de supervivencia de cáncer infantil se han estancado en las últimas dos décadas.

Sin embargo, y ésto es lo más importante y triste de todo, mientras que el 80% de los niños con cáncer sobreviven en los países más ricos, la realidad es que el 80% de los niños con esta enfermedad se encuentran en países en vías de desarrollo; muchos de ellos no sobreviven por la falta de acceso a medicamentos esenciales y al tratamiento oportuno

La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) y el ICCCPO  (Confederación Internacional de Asociaciones de Padres de Niños con Cáncer) hacen un llamado a los gobiernos de todo el mundo para asegurar que los niños con cáncer -no importa dónde vivan- tengan acceso a atención médica.

Difícil y hasta podría decir que "idílico" pero ojalá fuera así. A día de hoy veo más factible que se avance más en la oncología pediátrica centrando más las aprobaciones en la biología molecular que que se consiga que los niños de los países en vías de desarrollo tengan acceso a los fármacos más esenciales en una fase más temprana de la enfermedad (incluso en la fase tardía, porque el diagnóstico en una fase inicial allí es mucho más complicado... )

Quizás debería haber invertido el orden de las noticias, de menos a más esperanza... pero salió así. Como siempre digo y diré, es admirable la actitud de los niños ante la enfermedad, su fuerza, su ilusión y su forma de luchar no sólo por ellos sino por su familia, por sus padres, por no verles sufrir... Por todo ésto ellos han protagonizado las entradas de Carpe Diem en más de una ocasión y hoy quiero recordar tres de ellas:


Y para arrancar una sonrisa en una entrada un tanto agridulce... ¡Miliki!




sábado, 8 de febrero de 2014

La radioterapia, esa gran desconocida


Por mucho que os hablé aquí de ella, la Oncología Radioterápica continúa siendo una gran desconocida. Es por eso que hoy comparto esta noticia que publicaron hace unos días en el Periódico de la Farmacia:


La población debe saber y poder preguntar en qué casos la extirpación se puede sustituir por la radioterapia (algo sobre lo que ya traté hace unos días cuando escribí  sobre la radioterapia tras la prostatectomía)

Según el doctor José López Torrecilla, presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) y jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital General Universitario de Valencia, "aproximadamente, entre el 50 y el 55% de los pacientes con cáncer recibe radioterapia en algún momento de su vida. La mayor parte lo hace tras el diagnóstico, aunque algunos pueden llegarla a recibir tras la aparición de metástasis para aliviar los síntomas que produce la enfermedad". (dolores, sangrados...)

Hoy en día, el cáncer se cura en el 50-60% de los pacientes; la radioterapia, sola o asociada a otros tratamientos, contribuye al 40% de las curaciones, aunque su porcentaje de éxito es variable dependiendo de la localización del tumor y del estadio de la enfermedad.

La Oncología Radioterápica depende en gran medida de una serie de equipos de tratamiento que evolucionan continuamente y cuya renovación periódica es obligatoria para poder aplicar las técnicas de tratamiento más adecuadas a los conocimientos que van mejorando sobre el crecimiento y extensión del cáncer. Como explica el Dr. López Torrecilla "los equipos de radioterapia deberían reponerse cada 10-12 años, máximo 15". En concreto, un análisis de los recursos disponibles en todos los hospitales españoles llevado a cabo por la SEOR desvela que el 30% de los equipos tienen más de diez años, e incluso un 12% tiene más de 15 años.

Para terminar aquí os dejo la foto del que es de lo último que hay en aceleradores, el que nos gustaría tener, pero pocos tienen. 


Y es que, como dicen en la noticia, la radioterapia tiene una parte tecnológica importante y, no es que los tratamientos no sean seguros cuando son con aceleradores de más de 12 - 15 años, sino que no nos permiten o, al menos, no nos facilitan, hacer técnicas que máquinas como ésta se harían sin problemas.

domingo, 2 de febrero de 2014

Respuestas Oncología MIR 2014


MIR20_14.jpg

Por tercer año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad  respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2014 , (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed) y, como él no tiene blog, tengo la suerte de publicar en Carpe Diem las respuestas de los dos, las suyas irán en cursiva y, lo poco que añada de mi cosecha irá sin nada. ¡Gracias Carlos!

La numeración es la de la versión 7 del examen.

43. El cáncer de páncreas más frecuente es:
  1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
  2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas.
  3. El cistoadenocarcinoma de páncreas.
  4. El insulinoma maligno.
  5. El adenocarcinoma ductal de páncreas.
Como dice Carlos, "literalmente, según De Vita". Y según otros libros donde lo busques, y es que aproximadamente el 85 - 90% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas.

110. Paciente de 43 años de edad diagnosticado hace 3 años de mieloma múltiple que está en período de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta. La radiografía de tórax muestra una imagen de condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico más probable es:
  1. Neumonitis tóxica postquimioterapia.
  2. Neumonía neumocócica.
  3. Neumonía por aspergillus.
  4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunitario.
  5. Neumonía por citomegalovirus.
"Según DeVita, en los pacientes con neutropenia e infiltrado pulmonar, la causa más frecuente son bacterias (la respuesta 2 es la única que lo propone). En los casos en los que no se observa mejoría con una pauta de antibiótico de amplio espectro y cultivos negativos, hay que descartar otras opciones como hongos y más raramente virus. Los datos semiológicos de fiebre y expectoración amarillenta, descartan la neumonitis tóxica que cursa con tos (y en ocasiones fiebre)"

Tras la explicación de Carlos poco me queda que añadir, sólo que esta pregunta es bastante lógica, a un paciente neutropénico tras la quimioterapia lo que le pasa es que está inmunodeprimido y es más susceptible a coger una infección. Pero la infección más probable será la misma que cogeríamos los demás, y ¿cuál es la neumonía más frecuente? la neumocócica. Como bien dice él, que tenga fiebre y una expectoración amarillenta, nos hacen pensar en infección y no en una neumonitis tóxica (más rara, sin duda).

130. Un paciente de 26 años de edad sin antecedentes médico-quirúrgicos previos acude a urgencias por disnea de 15 días de evolución. En la exploración física no se detecta ningún hallazgo de interés excepto un nódulo de consistencia dura en el testículo izquierdo. Se realiza una radiografía de tórax objetivándose múltiples nódulos pulmonares en "suelta de globos". En su analítica destacan una B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál te parece el origen más probable de la patología de este cuadro?
  1. Seminoma.
  2. Angiomiolipoma renal.
  3. Tumor de Wilms.
  4. Coriocarcinoma testicular.
  5. Linfoma no Hodgkin.
"De las opciones descritas, sólo los tumores germinales (seminoma y coriocarcinoma testicular) presentan elevación de la B-hCG. Ambos tumores se originan en los testículos de varones jóvenes (primeras 3 décadas) y ambos pueden aparecer con imágenes en suelta de globos; pero al preguntarnos por el “más probable”, la opción más acertada es el seminoma."

Nada más que añadir, el más frecuente es el seminoma y esa es la respuesta correcta. O, mejor dicho, la respuesta que creemos correcta ya que, al ver que hay quien se opone a esa opción, he revisado la pregunta de nuevo. Si bien el seminoma constituye el tumor testicular más frecuente, constituyendo el 50 % de los tumores germinales, es cierto que sólo tiene elevada la B-hCG  en un 15 - 30% de los casos y no suele ser tan agresivo como el coriocarcinoma testicular. Este último es el tumor de células germinales más raro (< 0,05 % pero presente en el 4 % de los de tumores germinales mixtos), y normalmente se presenta con enfermedad metastásica (como las metástasis pulmonares en suelta de globos del caso). Dicho ésto, hubiera contestado el seminoma por eso de lo más probable (el coriocarcinoma es muy raro) y, ¿por qué no va a ser un caso de un seminoma más agresivo? También puede elevar la B-hCG y dar metástasis pulmonares en suelta de globos. Pero es el MIR y seguramente que la que dan por correcta es la 4, por infrecuente que sea y, aunque la 1 también pudiera ser, les gusta preguntar por casos raros.

169. Un paciente es diagnosticado de un cáncer de pulmón de 4 cm sin contacto pleural en el lóbulo superior derecho. El estudio de extensión pone de manifiesto la presencia de metástasis en ganglios parahiliares derechos, sin evidencia de metástasis a distancia. El estadiaje del tumor será:
  1. Estadio I.
  2. Estadio IIA.
  3. Estadio IIB.
  4. Estadio IIIA.
  5. Estadio IIIB.
"Según la 7ª edición del “American Joint Committee on Cancer Staging Manual”, nos encontramos ante un tumor de pulmón de 4 cm (T2a) y con ganglios en el hilio del pulmón derecho - ipsilaterales al tumor primario - (N1) sin metástasis a distancia conocidas (M0). Es por tanto un estadio IIA." 

En esta pregunta sólo puedo hacer una cosa y es agradecer a Carlos el enlace porque no lo conocía y creo que es de gran utilidad.



171. En relación con el tratamiento de una mujer no fumadora de pulmón no microcítico, adenocarcinoma estadio IV, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
  1. Es obligado hacer la determinación de la mutación del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
  2. Gefitinib de entrada es el tratamiento estándar sin determinación del EGFR.
  3. Tiene un tratamiento estándar basado en camptotecinas.
  4. Cualquier tipo de quimioterapia estándar es válido.
  5. No hay ningún factor predictivo para esta enfermedad.
"Aunque el rendimiento de la determinación del estatus mutacional de EGFR es mayor en mujeres, no fumadores y asiáticos, las últimas recomendaciones de diagnóstico anatomopatológico y molecular, recomiendan el análisis de EGFR en todos los paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón con histología de adenocarcinoma, ya sea puro o mixto.
Es incorrecto el uso de un inhibidor tirosin kinasa como gefitinib en un paciente con cáncer de pulmón sin mutación del EGFR (respuesta 2 errónea). El tratamiento quimioterápico estándar en un adenocarcinoma de pulmón es un doblete basado en una sal de platino: cisplatino-pemetrexed sería la primera opción a considerar, siendo también válidas cisplatino-vinorelbina, cisplatino-gemcitabina o los más clásicos cisplatino-docetaxel o carboplatino-paclitaxel (respuestas 3 y 4 erróneas). Ante los tratamientos dirigidos en cáncer de pulmón, el EGFR (así como los reordenamientos de ALK y ROS) son factores predictivos de respuesta a los tratamientos con inhibidores tirosin kinasa; también la histología de adenocarcinoma es un factor predictivo de respuesta al pemetrexed (respuesta 5 errónea)."

Amén, por descarte no hay otra, ha de ser la primera respuesta la correcta, pero con la explicación que os ha dado Carlos no queda ningún tipo de duda. 

Para terminar, si acabáis de examinaros ahora os toca disfrutar de un merecido descanso, porque sois...