miércoles, 23 de diciembre de 2015

Felices Fiestas



Desde Carpe Diem quiero desearos a todos unas Felices Fiestas, que paséis una Feliz Navidad rodeados de vuestros seres queridos y el 2016 llegue cargado de buenos momentos.

Llegado este momento uno mira atrás y hace el balance de lo que ha supuesto el año que llega a su fin y personalmente me encuentro con que ha sido de los años más intensos que he vivido en todos los aspectos, todos. Alguien muy especial me dijo que el 2015 sería un gran año para mí y a 23 de Diciembre puedo decirle que tenía razón, ha sido un año importante en mi vida y el balance es bueno. No sé cómo llegará el 2016, pero si he de pedirle algo ante todo le pido salud,  básica para que todo lo demás vaya bien, y esa es otra de la lección que me ha traído el año que acaba. En fin, que tampoco quiero ponerme sensiblona, sólo desearos que el 2016 sea para vosotros igual o mejor el el 2015 ha sido para mí.



jueves, 12 de noviembre de 2015

Las revisiones


Mafalda antes de una revisión

Hace tiempo que quería escribir una entrada sobre las revisiones, algo que los médicos vemos como rutinario, totalmente normal, y sin embargo no es así para quienes vienen a nuestra consulta, nuestros pacientes (y familiares).

Quienes me leéis y conocéis sabéis que desde hace un año vuelvo a encontrarme viviendo el otro lado de cerca. Ahora que por fin se ha acabado un tratamiento que cuando nos dieron la noticia parecía eterno, nos encontramos con las revisiones, todo un mundo que confieso que a nivel de nervios, ansiedad, preocupación... es bastante peor. Quizá todos lo entendáis pero, por si no es así, la sensación que se tiene mientras se está en tratamiento es de que todo está "controlado". Sea verdad o no (generalmente no se sabe nada más que cómo va clínicamente) eso es lo que se siente. Es duro pero se está haciendo algo contra la enfermedad y es cuando se termina que llega lo peor... ¿cómo ha ido todo?. Entonces empezamos con las revisiones periódicas con sus pruebas, exploraciones y los nervios asociados a cada una de ellas. 

La primera es clave en el sentido de ¿está todo controlado? ¿ha desaparecido? ¿necesito más tratamientos? Si está todo bien uno respira hondo, aliviado, y piensa: "¡Genial!, unos meses de descanso y a por la próxima". Pero los meses casi son semanas, sobre todo al principio, y se sabe que al menos tienen que pasar 5 años para dar por terminado "el episodio". Luego se suelen mantener las revisiones anuales hasta los 10 años y después todo depende de los médicos y la carga asistencial que tengan (entiendo que sabiendo lo que uno ha tenido no quiera dejar de revisarse anualmente pero eso no siempre es asumible).

Así que nos encontramos con al menos 5 años de revisiones periódicas que, aunque se vayan espaciando cada vez más, siguen suponiendo unos días de nervios desde que te hacen la prueba/analítica que te han pedido hasta que la ve el médico y te da el resultado. Hay quienes las llevan mejor o, al menos, eso nos transmiten, pero suelen ser los menos, ese nervio es inevitable. Por mucho que se intente no pensar en ello, desconectar... no es fácil y si estoy escribiendo esta entrada es porque, como médico que soy, considero que hay una serie de cosas que podemos intentar para que el mal rato sea el menor posible, como:

  • Alternarnos con nuestros compañeros de otras especialidades para no repetir revisiones, duplicar pruebas (como pueden ser las analíticas con marcadores tumorales) con poco tiempo de diferencia...
  • Revisar las historias antes de que el paciente entre en la consulta (supone un tiempo extra que no siempre se tiene y a veces nos resulta imposible, pero cuando se está al otro lado se agradece mucho  que te den el resultado pronto, que no estén buscándolo en el ordenador, en la historia, leyendo y releyendo en un tiempo extra que supone un plus de ansiedad y nervios para el paciente). 
  • En relación con lo anterior, si se puede tener claro lo que se va a pedir o hacer en los momentos más críticos (esos en los que hay una duda, o algo que no va tan bien como debería o nos gustaría) es ideal si bien admito que, por más que queramos, es muy difícil. Antes de que entre en la consulta no sabemos cómo va a estar, lo que nos va a contar o vamos a ver en la exploración física y puede haber sorpresas.
  • Procurar ser empático y dedicarle el tiempo que necesita, responderle sus dudas y tranquilizarle en la medida de lo posible (con nuestro tiempo más que limitado).

En fin, sé bien que conseguir todo lo que he puesto puede resultar muy complicado e imposible en muchas ocasiones pero que no sea por no intentarlo. Personalmente soy la primera que no lo logro siempre pero tengo clara cual es mi intención y mi meta, más ahora que vuelvo a sentirlas de cerca desde el otro lado.


lunes, 21 de septiembre de 2015

Jornadas para pacientes y familiares con cáncer de mama



El verano se acaba, empieza el curso y con él las jornadas, reuniones... Hoy quiero invitaros a una que se celebra el próximo Jueves 24 de Septiembre, de 16 a 19 horas, en el salón de actos de mi hospital, el Ramón y Cajal. Se trata de una jornada de divulgación para pacientes con cáncer de mama y familiares con el objetivo de mejorar sus conocimientos sobre distintos efectos de esta enfermedad y resolver sus dudas.

Organizada por la Unidad de Patología Mamaria del hospital, en ella se abordarán los siguientes temas: 
  •  El Cáncer de mama en la mujer joven y su impacto emocional
  •  El efecto "Angelina Jolie"
  •  Ejercicio físico y alimentación
  •  Reconstrucción mamaria y micropigmentación
  •  Novedades y alternativas en el cáncer de mama


Creo que si sois pacientes o familiares de pacientes con cáncer de mama y podéis acercaros merecerá la pena. Seguro que os resuelve muchas dudas y, si hubiera algo que al terminar las charlas se quedara en el tintero, en la última mesa expertos de todas las especialidades de la unidad de patología mamaria del hospital os responderán todas las preguntas que tengáis. Personalmente os animo a que llevéis las vuestras y aprovechéis la ocasión.




domingo, 16 de agosto de 2015

Cómo el cáncer cambia lo que le pides a la vida


Tras dos meses sin actualizar el blog, cuando hace unos días mi hermano me paso este enlace:  El vídeo que intenta reflejar cómo el cáncer cambia lo que le pides a la vidatuve claro que quería compartirlo en este blog.

Se trata de una campaña de la Asociacion de Adolescentes y Adultos jóvenes con cáncer que pidió a la fotógrafa y directora de arte barcelonesa Paola Calasanz, un vídeo a raíz de otro viral que había logrado situando a varias parejas de desconocidos mirándose a los ojos por primera vez

"Las respuestas de estos jóvenes con cáncer os van a cambiar el modo de ver la vida". Es el título del vídeo colgado en YouTube que busca difundir un mensaje a partir de generar en el espectador sorpresa y empatía. El esquema está pensado para intentar convertir el mensaje en viral: desde el formato (dos personas, una sana y otra un joven con cáncer o uno de sus familiares, separadas por un biombo contestando a una misma pregunta), a la música utilizada y el montaje"

Confieso que ha conseguido emocionarme y que llegara a mí por quien llegó... en fin, creo que merece la pena que lo veáis.


"Apreciad las pequeñas cosas pues son grandes cuando nos faltan"


miércoles, 10 de junio de 2015

Orgullosa de ser radioncóloga #yosoyradioncólogo



El pasado 4 de Junio tuve la suerte de participar en la primera mesa dedicada a las redes sociales de un congreso de la SEOR y la verdad que he vuelto muy contenta porque parece que aquello de "dospunterizar" la radioterapia que en su día me parecía tan lejano ahora está mucho más cerca.

Si bien os he prometido una entrada dedicada a las impresiones que me he traído de #SEOR15, necesito más tiempo para ello y esta noche lo importante es invitaros a que mañana (ya hoy...)10 de Junio de 21 a 22 horas (20 - 21 horas si estáis en Canarias como Nacho ;)), sigáis el hashtag #yosoyradioncólogo con el que queremos dar visibilidad a una especialidad  tan desconocida como la Oncología Radioterápica. Con él tuiteremos las razones que hacen que nos guste tanto y merezca la pena que la conozcáis ya que, como os he dicho por aquí en varias ocasiones, tiene un papel mucho más importante del que la gente imagina. 

Dicho ésto, ¡os espero! Estoy convencida de que a más de uno os gustará y sorprenderá. Para abrir boca no dejéis de leer el último post de Ángel en El lanzallamas



lunes, 1 de junio de 2015

Nos vemos en la #SEOR15



Del 4 al 6 de Junio se celebra en Valencia el XVIII Congreso de la SEOR y, como explica muy bien Virginia en su blogpor primera vez se abordará en él el tema de las redes sociales. Personalmente participaré contando mi experiencia con Carpe Diem durante estos más de 5 años y he de admitir que estoy ilusionada. Hace más de año y medio planteaba lo mucho que me gustaría que la Oncología Radioterápica se metiera más en el mundo 2.0 y ahora me encuentro con que por fin parece que lo va a hacer. El mero hecho de mostrar curiosidad por el mismo es mucho para mí.

Desde allí podréis seguirnos por Twitter con el hashtag #SEOR15 y a la vuelta os contaré, si de algo estoy segura es que pasaremos un buen rato.

Para terminar os dejo la invitación al congreso de Amadeo, que me ha encantado :)


domingo, 24 de mayo de 2015

Aprendiendo sobre la radioterapia en el cáncer de mama



Los días 7 y 8 de Mayo tuve la suerte de poder asistir al III Curso de Cáncer de Mama de la GEORM y quería compartir con vosotros algunas de las cosas que saqué del mismo, empezando por la tranquilidad que me dio salir sabiendo que todos tenemos las mismas dudas y no es que yo sea la más indecisa en determinadas situaciones. Dicho ésto, gracias a que Ángel ya ha compartido todas las clases que se dieron en el grupo de facebook de la GEORM (si todavía no formáis parte de él y queréis estar actualizados en el cáncer de mama y la radioterapia, os he de decir que ya estáis tardando...), aprovecharé para dejaros aquí  lo que saqué de ellas siguiendo el orden del programa:
  1. Todas las revisiones sistemáticas (salvo la realizada por el Centro Cochrane Nórdico), coinciden en continuar la recomendación del cribado en las mujeres de 50-69 años. La reducción de la mortalidad que se consigue gracias al mismo es de aproximadamente un 20%, eso sí, con un porcentaje no despreciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento. (Dr. Contreras Martínez)
  2. Raramente se toman decisiones del tratamiento radioterápica basadas en la expresión génica del tumor.  En bastantes casos consideramos el subtipo histológico del cáncer de mama para la indicación de la RT, pero tratamos a todas las pacientes con la misma dosis. Se está avanzando en generar nuevas plataformas génicas que nos ayuden a conocer el beneficio de la RT y el riesgo de recidiva locorregional y ahí está el futuro. La personalización del tratamiento radioterápico incluye, a parte de las mejoras tecnológicas y biológicas, esquemas de tratamiento más cortos, irradiaciones parciales, escalada de dosis, así como combinaciones con dianas terapéuticas adaptadas a cada paciente para aumentar su eficacia. (Dra. Arenas i Prat)
  3. Existe cierta tendencia al empleo de esquemas hipofraccionados (con una mayor dosis diaria en menos días de tratamiento) que han demostrando ser equivalentes a los convencionales. Hay quien todavía se muestra reacio a su empleo en determinados casos si bien son seguros en situaciones especiales como: pacientes jóvenes, mamas voluminosas, tumores de alto grado, sobre áreas ganglionares, en pacientes mastectomizadas, QT...  (Dra. Arenas i Prat). Eso sí, entiendo que cada uno vaya a su ritmo a la hora de implementarlos en su práctica diaria y que haya quien todavía les tenga cierto "respeto" en determinadas situaciones. Creo que será cuestión de tiempo que sean aceptados en todos los sitios sin miedo.
  4. La Irradiación Parcial Acelerada de la Mama (IPAM o APBI- Accelerated Partial Breast Irradiation) Se puede hacer de forma asistencial y la modalidad (RTE, BT, RIO...) dependerá de la experiencia de cada centro. Como indicaciones se siguen las de la GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie (GEC) and the European SocieTy for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), siendo las candidatas de bajo riesgo: > 50 años; Histología: CDI, mucinoso, coloide, tubular, medular; Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): permitido; Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Ausente; Grado: 1-3; pT1-2 < 30 mm; pN0; Unicéntrico y unifocal; Componente In Situ Extenso (CISE): Ausente; Sin invasión linfovascular (ILV); Receptores Hormonales (RRHH): +/-; Sin QT neoadyuvante; Márgenes negativos de al menos 2 mm.  Con las indicaciones de la ASTRO (American SocieTy for Radiation Oncology) hay alguna diferencia como que en estas las candidatas de bajo riesgo son las mayores de 60 años, con tumores menores de 2 cm que podrías ser multifocales siempre y cuando el tamaño total fuera de menos de 2 cm y que los receptores estrogénicos han de ser positivos. (Dra. Calín Lorca). De aquí como conclusión diría que actualmente se sigue haciendo en menos casos de los que podríamos.
  5. Afiancé conceptos como los mecanismos de irradiación con control respiratorio, que pueden ser de diversos tipos: Dampening: Compresión diafragmática; Tracking:  Irradiación con seguimiento sincronizado de la lesión; Gating: Irradiación de la lesión en una fase específica del ciclo respiratorio. Y salí contenta al comprobar que la IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) en la mama en general es algo que no gusta, salvo en situaciones especiales donde no hay por dónde coger la planificación del tratamiento con una radioterapia convencional. Todo gracias al Dr. Infante Utrilla.
  6. Hasta la fecha y basados en la evidencia científica, se deben irradiar todas las pacientes con DCIS (Carcinoma intraductal in situ) tratadas con BCS (tratamiento conservador), independientemente de los test disponibles. Es preciso un mayor conocimiento del riesgo en las pacientes con DCIS sometidas a mastectomía, donde sería interesante disponer de test que nos ayuden a decidir. (Dra. Ciérvide Jurío).
  7. Sobre la irradiación ganglionar diré que me encantó la charla del Dr. Algara López y sus conclusiones nos dejaron claro lo que hay que hacer: La irradiación de las pacientes con ganglios positivos consigue una disminución de las recidivas, aumento de la supervivencia libre de enfermedad y se  observa una tendencia hacia una mejor supervivencia. Si no tratamos por miedo a la toxicidad en los casos con 1 a 3 ganglios afectos, hay que recalcar que ésta disminuye con el empleo de tecnología moderna. Las pacientes con ganglios positivos sin linfadenectomía deben ser irradiadas. Eso sí, en los casos de mujeres postmenopáusicas con tumores de buen pronóstico Luminal A, T1, con afectación de un ganglio de 2 centinelas con micrometástasis... actualmente está abierto el estudio OPTIMAL que busca aclarar si es suficiente con la irradiación incidental en estas ocasiones. Personalmente deseo que tenga una gran aceptación ya que considero que nos será de gran ayuda en el futuro. Eso sí, añadir que siempre hay que individualizar los tratamientos y es ahí donde está lo más bonito de la medicina. 
  8. De la irradiación de la mamaria interna aprendimos gracias a Ángel (el Dr. Montero), si bien es de los casos donde tenemos más dudas. Cuando existe una afectación ganglionar extensa o están afectados los ganglios de la mamaria interna no hay duda, pero sí en otras situaciones, fundamentalmente porque a veces su tratamiento no sólo supone un ligero cambio de la inclinación de los campos tangenciales, sino una mayor dosis en pulmón o corazón que precisa técnicas especiales como la IMRT y que no siempre garantizan que quede una planificación "ideal". Con el OPTIMAL que os mencioné antes se va a mirar la dosis que llega a la mamaria de forma incidental, no intencionada, y nos ayudará también en este sentido porque es posible que, como nos decía Ángel, la mamaria interna sólo sea una estación de paso no propicia para la "siembra" ya que: la recidiva aislada en CMI es inferior al 1% y a veces pasa inadvertida en pacientes diseminadas.
  9. El Tratamiento Sistémico Primario (TSP) no mejora la supervivencia, pero aumenta la tasa de cirugía conservadora, así como permite testar in vivo la eficacia del tratamiento, pero... plantea dudas razonables acerca del tratamiento locoregional definitivo. Las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan un planteamiento de la RT basado en el estadio inicial.  No existen estudios randomizados para definir indicaciones RT postTSP, existiendo varios estudios prospectivos en marcha.  Se deben extremar los medios de estadificación iniciales, especialmente a nivel ganglionar, para ayudar a tomar la decisión, siendo la BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela) preQT probablemente, la más idónea.  La indicación de RT está clara en T3-T4 N2-N3, pero existen dudas en T1-T2 con ganglios (-) postTSP. En espera de los resultados de los estudios prospectivos que están en marcha, como ya se ha dicho anteriormente, hemos de individualizar los tratamientos en base al los factores de riesgo de recidiva locorregional (como edad, tamaño tumoral, histología, IVL, RRHH (-), Her2...) (Dra. Arenas i Prat).
  10. Sobre la radioterapia intraoperatoria (RIO) nos dieron una visión muy completa desde los distintos puntos de vista (el de la oncóloga radioterápica: Dra. Calín Lorca, el del radiofísico: Dr. Infante Utrilla y el del cirujano: Dr. Kaibel Axpe). Se trata de un tipo de tratamiento multidisciplinar donde que exista un diálogo y una buena relación es particularmente importante por todo lo que se mueve cuando se realiza. Gracias a la RIO, en los casos seleccionados y candidatos a la misma, podemos completar todo el tratamiento radioterápico que precisa la paciente en el mismo acto quirúrgico, evitándola que tenga que ir al tratamiento durante varias semanas (actualmente gracias al hipofraccionamiento en 3-4 semanas se ha acabado y en un futuro no muy lejano serán menos, pero poder quitártelo todo en la misma cirugía está genial) . 
  11. De la recidiva locorregional postradioterapia, gracias a la Dra. Ciérvide Jurío, recordamos que, si bien es infrecuente, se mantiene en una tasa constante de 1 - 2% por año de seguimiento y, cuando se da, favorece la diseminación a distancia del cáncer de mama y disminuye la supervivencia global. Un 2º tratamiento conservador es factible en algunos casos y esto ha sido, entre otras cosas, gracias a los avances tecnológicos de la RT. Además, cuando empleamos la RT como tratamiento local, esta puede tener un efecto sistémico conocido como "abscopal effect". Si la recidiva se  produce tras una mastectomía, la re-irradiación +/- hipertermia parece la opción más sustentada y efectiva, sin embargo, la combinación con inmunomoduladores abre la puerta de otras posibilidades terapéuticas.
  12. La radioterapia tiene un papel importante en el estadio IV y,como nos dijo el Dr. Contreras Martínez, hemos de saber que el beneficio clínico que se obtiene con la irradiación paliativa es al menos del 75% de los casos (mejorando la intensidad del dolor) y desapareciendo completamente en el 50%. 
  13. De la irradiación en la reconstrucción mamaria, tema que me interesaba especialmente,  nos habló el Dr. Algara López y de lo que nos dijo destacaría que tenemos que perder el miedo a la radioterapia en estos casos. Es cierto que nosotros solemos preferir una construcción diferida pero la irradiación tras cirugía reconstructora/reparadora de la mama va en aumento y, si se prevee una irradiación posterior, es mejor la reconstrucción con tejido autólogo. La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la prótesis o el expansor (si bien es cierto que nos "complica" un poco más el tratamiento y, como en todo, depende del caso habrá muchos que no tengamos problema alguno y otros donde quizá ni con técnicas especiales como la IMRT consigamos una planficación tan "buena" como nos gustaría). En el caso de las prótesis mamarias la radioterapia empeora discretamente la estética, especialmente la contractura capsular mientras que en el caso de los expansores debe realizarse con una expansión no variable e incompleta (en mi servicio, además, si tienen una válvula metálica central hay que cambiarlos por uno de lateral o directamente, si se sabe que va a llevar radioterapia,  ponerlos de válvula lateral).
  14. Para terminar el Dr. Montero nos habló de las mejores publicaciones sobre radioterapia en cáncer de mama del 2014 - 2015 y luego nos pasó todos los artículos lo cual es de agradecer y mucho. 
En definitiva fue un curso al que, ahora que llevo muchas pacientes con cáncer de mama, le saqué mucho provecho y estoy muy agradecida a todos los que lo hicieron posible. Espero poder repetir.



miércoles, 13 de mayo de 2015

Para cuando no se sabe qué decir... las "tarjetas empáticas"


Ayer, cuando un buen amigo leyó esta entrada: "Superviviente de cáncer diseña las tarjetas que le hubiera gustado recibir" pensó en Carpe Diem y acertó, porque nada más leerla supe que tenía que compartirla.

Hace 14 años a la diseñadora gráfica Emily McDowell le diagnosticaron un linfoma de Hodgkin que precisó tratamiento de quimioterapia y radioterapia durante 9 meses y lo que más duro le resultó fue perder amistades porque no sabían qué decirle. Es por eso que creó las "tarjetas empáticas" para ayudarnos en esos momentos en los que un amigo está pasando por  el tratamiento de un cáncer y no sabemos qué decir.

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De las que he leído elegí esa porque, como oncóloga y familiar, veo que después de la quimioterapia en muchas ocasiones se altera el gusto y, más que celebrarlo con una comida en un restaurante estupendo, lo que importa es que sea una quimio menos de las previstas y una comida que todavía sepa a algo, que sepa bien, sea cual sea.

A vosotros, ¿qué os parecen estas tarjetas, pensáis que podrían seros de ayuda si os vierais en esa situación?, ¿cuál os ha gustado más?.


martes, 5 de mayo de 2015

La radioterapia en el cáncer de próstata de riesgo intermedio


La semana pasada os planteé el segundo caso en Carpe Diem donde abordaba el cáncer más frecuente en los hombres, el de próstata, en uno de los estadios donde existe una mayor controversia. A continuación os pondré lo que haría (resaltando el papel de la radioterapia),  apoyándome para ello en alguna entrada previa.


Con las pruebas y exploración clínica que teníamos podíamos llegar a un buen diagnóstico. Se trata de un cáncer de próstata Gleason 7 (3+4), PSA: 7,8 ng/ml (menor de 10), T2c (por la afectación bilateral por imagen en RMN; si nos fijáramos en la exploración, al no palparse el tumor, se trataría de un T1c por hallazgo en biopsia tras elevación del PSA), N0, M0. Por  todo ésto lo calsificaríamos en el grupo de riesgo intermedio.

Tratamiento: 

Como os decía al principio el grupo de riesgo intermedio es donde existe una mayor controversia con más posibilidades de tratamiento, todas ellas buenas. 

Si echáis un vistazo a la guía de la NCCN del cáncer de próstata veréis que, al ser un paciente joven con una expectativa de vida > 10 años, podríamos tratarle con: 
  • Prostatectomía Radical + Linfadenectomía pélvica si probabilidad de afectación ganglionar pélvica mayor o igual al 2%. 
  • Radioterapia externa +/- Hormonoterapia +/- Braquiterapia. 
  • Braquiterapia exclusiva.
Para ayudaros a decidir:
  • Tablas de Partin: En función del PSA, estadio clínico y grado de Gleason.
  • Normogramas del MSKCC: Para calcular el tiempo de duplicación del PSA (TDPSA o PSADT), el volumen prostático y la densidad del PSA...
Radioterapia:

Son muchas las posibilidades:  
  • Tratamiento exclusivo con radioterapia externa sobre próstata y vesículas con margen, con o sin drenaje pélvico (si usáis las Tablas de Partin que os enlacé antes, la probabilidad de afectación ganglionar es del 4%, menor del 15% por lo que en la mayor parte de los centros no se trataría la pelvis), hasta llegar a una dosis de unos 76 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx o lo equivalente con esquemas hipofraccionados (63,4 a 3,17 G/fx; 70 a 2,5 Gy/fx...). Sobre técnicas no profundizo (Convencional, IMRT...)
  • Tratamiento de radioterapia externa con sobreimpresión con braquiterapia HDR (alta tasa) ó LDR (baja tasa): Como ya os expliqué en su día la braquiterapia es una buena técnica para escalar la dosis que damos a nivel de la próstata dando una menor dosis a los órganos de riesgo (vejiga, recto) lo que conlleva una menor toxicidad. Hay distintos esquemas: con baja tasa un esquema bastante común es el de 45 - 46 de RTE seguida una dosis de 110 Gy de braquiterapia con I-125  mientras que con alta tasa la variedad es mucho mayor, por ejemplo: 45 - 46 Gy seguidos de un único implante de 15 Gy con Ir-192.
  • Braquiterapia exclusiva: Con LDR o HDR braquiterapia en monoterapia. Si bien la LDR tiene muy establecido su uso en monoterapia en el cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio - bajo (Dosis de 145 Gy con semillas de I-125) en el caso de la HDR todavía no (un único implante con una fracción de  19 - 20 Gy, un implante con dos fracciones de 13 Gy...).
Hormonoterapia (HT):

En el riesgo intermedio cuando se opta por un tratamiento radical con radioterapia se suele añadir un tratamiento hormonal corto (de 6 meses) con antiandrógenos  unos 10 días seguidos de 1 ó 2 inyecciones de análogos de la LHRH (dependiendo de si son  semestrales o trimestrales).

Dicho todo ésto, ¿qué es lo que haré?:

RTE sobre próstata y vesículas con margen (46 Gy a 2Gy/fx) seguida de boost con BT LDR con I-125 (110 Gy)

No voy a tratar pelvis por no tener ganglios afectos y tener un riesgo menor del 15 %  de afectación ganglionar según las tablas de Partin y no le he pautado tratamiento hormonal por ser un hombre joven con un cáncer de próstata de riesgo intermedio - bajo (al ser un 3+4 es mejor que un 4+3, clínicamente no se palpa ningún nódulo por lo que podría llegar a considerarse un T1c y, además, el porcentaje de tumor en la biopsia no es alto) con una próstata de tamaño medio que apenas le da sintomatología urinaria (no precisa de la HT para reducir su tamaño de cara a la braquiterapia ni mejorar su sintomatología).

Algunos podéis preguntaros que si lo considero de riesgo intermedio - bajo cómo es que no hago tratamiento con braquiterapia exclusiva y la razón es la invasión perineural que se asocia con un mayor riesgo de afectación extracapsular (aunque no se aprecie en la RMN) y si utilizáis nuevamente las Tablas de Partin veréis que la probabilidad de que exista una afectación extracapsular es del 52%, una cifra nada despreciable que se merece una fase inicial con RTE para asegurarnos de tratar bien la grasa periprostática.

Siempre hemos de individualizar los tratamientos y sopesar las distintas opciones con sus pros y contras antes de tomar una decisión terapéutica. No todo está escrito en los protocolos y no por eso está mal hecho. Son tantas las combinaciones posibles... ¡Gracias a los que participasteis!


No podía terminar sin hacer referencia a La Traviata

lunes, 27 de abril de 2015

Caso número 2



Varón de 53 años con antecedentes personales de:

  • No Alergias Medicamentosas Conocidas (NAMC)
  • No HTA, No DM, No DL. 
  • Fumador de 1 paquete/día.
  • Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía; Menisco rodilla derecha.

Presenta una elevación progresiva del PSA asintomática por lo que, a principios de año, se inicia estudio:

  • PSA (15/01/15): 7,5 ng/ml con un cociente PSA libre/PSA total < 0,2
  • Tacto Rectal: Próstata de consistencia elástica, sin nódulos palpables.
  • Ecografía transrectal: Próstata de unos 34 cc, sin nódulos.
  • IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos): 5.
  • Biopsia prostática (09/02/15): Lóbulo Derecho: Cinco cilindros filiformes de entre 0,8 y 0,5 cm de longitud. Lóbulo Izquierdo: Cinco cilindros filiformes de entre 1,5 y 1 cm de longitud. Diagnóstico: Adenocarcinoma Prostático, Gleason 7 (3+4), que afecta a dos cilindros derechos y a dos izquierdos. Se observa infiltración perineural. Porcentaje de afectación tisular D/I: 10/20%.
  • RMN (12/03/15): Próstata ligeramente aumentada de tamaño, de 40 x 35 x 35 mm. Lesiones PI-RADS 5 en lóbulo izquierdo y PI-RADS 4 en lóbulo derecho, ambas de aproximadamente 1 cm, localizadas a nivel del ápex prostático, que no sobrepasan la cápsula. Vesículas seminales conservadas, sin signos de infiltración. No se identifican ganglios en cadenas pélvicas ni lesiones óseas sospechosas.

Con estos resultados: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, riesgo)?; ¿Qué tratamiento plantearíais al paciente y por qué?.

Este caso tiene muchas opciones válidas y me gustaría que me razonarais la vuestra, en unos días os diré cuál es la mía.   

lunes, 13 de abril de 2015

El tratamiento conservador en el cáncer de mama.


Hace una semana que Carpe Diem publicó su primer caso clínico y, después de agradeceros a todos los que os animasteis a poner el tratamiento que haríais a la paciente, es hora de deciros que se hizo finalmente:

Diagnóstico:

Para plantear el tratamiento lo primero que hay que hacer es tener un buen diagnóstico. En este caso se le ha hecho un estudio completo (mamografia, ecografía, biopsia (BAG) y resonancia magnética) que nos permite llegar al diagnóstico clínico inicial (el definitivo será el patológico que obtendremos con la cirugía):
  • Se trata de un Carcinoma Ductal Infiltrante de Mama Derecha  G2 con el siguiente estadiaje TNMcT1c (por tener entre 1 y 2 cms), cN0 (sin adenopatías), cM0 (sin metástasis a distancia), Estadio IA. 
  • Molecularmente es un Luminal A por tener tener receptores hormonales positivos, Her2 negativo y un índice de proliferación o Ki67 bajo  (menor del 15%), que es el de mejor pronóstico de todos (Luminal B parecido al A pero con un Ki67 más alto; Her 2 positivo que suele tener receptores hormonales negativos; Triple Negativo o Basal Like).
* Añadir en lo referente al estudio que, al tratarse de un caso muy inicial ni el TAC ni la gammagrafía ósea estarían indicados salvo por clínica o sospecha analítica concreta

Tratamiento:

Os dejo la guía de la NCCN del cáncer de mama para que veáis las distintas opciones según estadio. La mastectomía es una posibilidad (y siempre es una opción si la paciente así lo desea) pero la tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) seguida de radioterapia ha demostrado ser equivalente a ésta y es por eso que actualmente son muchas las pacientes que reciben un tratamiento conservador, como la de nuestro caso:

  • Inicialmente se practicó una cirugía conservadora (tumorectomía) con BSGC. Anatomía Patológica: CDI G2 de 1,5 cm, sin imágenes de invasión linfovascular, márgenes de resección negativos (el más cercano el profundo a 0,8 cm) con inmunohistoquímica descrita en biopsia inicial. Ganglio centinela negativo. Estadiaje definitivo: pT1c pN0 (sn, sentinel node) pMx. IA
  • Posteriormente se comentó el caso en el Comité de Tumores Mamarios y se decidió hacer una prueba genómica (MammaPrint; Oncotype Dx) para determinar el riesgo de recidiva y valorar la necesidad de quimioterapia adyuvante, además de la radioterapia y hormonoterapia sobre las que no existía duda de su indicación.
  • Se realizó el Mammaprint que resultó ser de bajo riesgo por lo que no precisó quimioterapia y sólo recibió la radioterapia seguida de la hormonoterapia, que al ser premenopáusica consistió en 5 años con Tamoxifeno.
Radioterapia: 

Illustration of radiation therapy for breast cancer
  • Son muchas las técnicas posibles y para explicaros todas bien necesitaría varias entradas. En una paciente como la nuestra, joven, con menos de 50 años, inicialmente se plantea la radioterapia sobre la totalidad de la glándula mamaria en una primera fase seguida de una segunda, o sobreimpresión/boost, para aumentar la dosis a nivel del lecho de tumorectomía donde existe el mayor riesgo de recidiva local. 
  • Lo tradicional es dar una fase inicial con fraccionamiento convencional de 50 Gy a 2 Gy/fracción/día; 5 días a la semana (L-V), seguida de una sobreimpresión sobre el lecho de tumorectomía de 10 - 16, hasta incluso 20 Gy, al mismo fraccionamiento, dependiendo la dosis de factores como la proximidad de los márgenes y la edad de la paciente. 
  • Pero, como os he dicho anteriormente, existen muchas posibilidades: hipofraccionamiento (con el que damos una mayor dosis cada día menos días y que cada vez se usa más por varios estudios que demuestran su equivalencia con el fraccionamiento convencional); el boost o sobreimpresión con braquiterapia en vez de con radioterapia externa; la radioterapia externa con boost concomitante (no se usa mucho todavía)...
  • Nuestra paciente en cuestión recibió una radioterapia externa hipofraccionada sobre la totalidad de la glándula mamaria derecha (15 fracciones diarias, de Lunes a Viernes, de 2,67 Gy, con una dosis total equivalente a los 50 Gy a fraccionamiento convencional de 2 Gy/fx) seguida de una segunda fase con braquiterapia de alta tasa (HDR) con un único implante a nivel del lecho quirúrgico (dando 2 fracciones de 5 Gy separadas más de 6 horas).
Cuidados durante el tratamiento:
Estoy muy contenta con todas las opiniones que me disteis los que los que os animasteis a participar con vuestros comentarios.  En cuanto a la posibilidad de una quimioterapia neoadyuvante, en este caso no sería necesaria, generalmente ésta se considera en las poblaciones de alto riesgo o con un cáncer de mama localmente avanzado o con tumores muy grandes en los que se querría intentar un tratamiento conservador. Y en relación a la posibilidad de una radioterapia intracavitaria durante la cirugía o una radioterapia intraoperatoria, al ser una paciente de menos de 50 años no se plantearía, al menos no estaría indicada de forma establecida. Si bien ya hablaré de ella en un futuro, así como de la irradiación parcial acelerada de la mama y sus indicaciones.

Para terminar compartir con vosotros el vídeo ¡PERFECTO! que nos explica lo que es la radioterapia de una forma muy accesible. Es un poco largo pero merece la pena, gracias a Manuel Vilches y todo su equipo, ¡¡¡enhorabuena!!!




lunes, 6 de abril de 2015

Caso número 1


Para empezar un caso sencillo pero importante en nuestra práctica diaria:


Mujer de 45 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO): Menarquia: 16 años; TM: 4/28 (Ciclos menstruales). En Octubre se palpa un bulto en la mama derecha por lo que consulta iniciándose estudio:
  • Mamografía: Aumento dudoso de densidad, irregular, en CSE (cuadrante superoexterno) de MD (mama derecha).
  • Ecografía: Formación nodular, irregular, de 17 mm en CSE de MD. No adenopatías sospechosas. 
  • BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Anatomía Patológica (AP): Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) Grado 2. Inmunohistoquímica (IHQ): RE (Receptores de Estrógenos): positivos (90%); RPg (Receptores de Progesterona): positivos (80%); Ki67 o MIB1 (índice de proliferación): < 15% (bajo); HER2: Negativo.
  • RMN mamaria: Tras la administración de contraste se observa una formación nodular, irregular, hipercaptante, situada en el CSE de la MD de 17 mm de diámetro máximo en relación con un proceso neoformativo. No se observan adenopatías axilares patológicas. BI-RADS 6.
Dados los resultados de las pruebas: ¿Cuál sería el diagnóstico (estadio, tipo molecular)?; ¿Qué tratamiento plantearíais a la paciente y por qué? 

Si podéis profundizar en los distintos tratamientos razonando vuestra elección genial, si no, encantada con todo lo que me digáis a modo de comentario. Antes de acabar la semana tendréis mis respuestas desarrolladas.

martes, 31 de marzo de 2015

Necesito vuestra opinión


¿Qué os parecería si en Carpe Diem empezara a plantear casos clínicos? 

En Oncología Radioterápica normalmente nos llegan los pacientes diagnosticados, si bien hay veces que durante el seguimiento diagnosticamos recidivas, segundos tumores... y he pensado que sería una buena forma de haceros notar lo importante que es la radioterapia en el manejo del paciente oncológico, intentando mostraros todas las posibilidades que ofrece (técnicas, manejo en el día a día de nuestros pacientes...).

Si no me he animado antes es porque me resulta algo complicado orientar los casos y es por eso que os pido vuestra opinión. Mi idea es plantear casos hipotéticos, quizá con alguna imagen puntual de alguna prueba, por temas (mama, próstata, sarcomas, ginecológicos...) , de tal manera que a raíz de ellos poder explicar un poco el papel de la radioterapia en cada uno, e incluso plantear la posibilidad de no tratamiento. En este sentido mi forma de verlo sería similar a lo que hace Rosa Taberner en su blog: Dermapixel, pero sin llegar a ese nivel, sin tantos casos ni tan curiosos como los que ella pone. Admiro mucho lo que hace por la Dermatología y me parece tan didáctico que me gustaría conseguir algo así con la  Oncología Radioterápica. Sé que no es fácil y es por eso que os pido consejos de cara a adentrarme en ello con Carpe Diem. De inicio no aspiraría a mucho más de un caso o dos al mes ya que debería ser constante y proponer mucho más en mi situación sería complicado. 

A mis compañeros oncólogos radioterápicos, ¿qué os parece? Me encantaría poder trabajar con vosotros planteando casos de patologías que yo no llevo a día a día a modo de invitación al blog.

¡Muchas gracias por adelantado a todos! Espero vuestras opiniones.  



domingo, 8 de marzo de 2015

Cinco años juntos


Ayer, 7 de Marzo del 2015, se cumplieron 5 años desde que nació Carpe Diem. Un blog que, cuando escribí aquel "Hola a tod@s" no imaginaba acabaría convirtiéndose en una parte tan importante de mi vida. ¡Cómo ha crecido y la de cosas que he ido consiguiendo gracias a él!. Por eso y porque 5 años no se cumplen todos los días, tenía que celebrarlo (aunque sea con un día de retraso).

Cuando pienso en lo más importante que me ha dado Carpe Diem tengo clara la respuesta: Vosotros. Si no fuera porque me hacéis sentir que puedo aportar algo bueno con él seguramente lo hubiera dejado hace tiempo. Requiere unas horas que no siempre se tienen y, de hecho, no lo actualizo todo lo que me gustaría. Pero saber que estáis ahí, dándome vuestra opinión cuando os la pido, vuestro apoyo cuando lo necesito... me motiva a seguir. Ojalá podamos celebrar juntos muchos más "cumpleblogs".

Gracias por seguir ahí, demostrándome que merece la pena. 


domingo, 1 de marzo de 2015

La proctitis rádica y su manejo


El recto es el principal órgano de riesgo en las irradiaciones de los tumores pélvicos (ginecológicos y genitourinarios, caso aparte sería cuando está dentro del volumen blanco en el cáncer de recto).

A la hora de valorar el riesgo a desarrollar toxicidad se comporta de una forma mixta:
  • En dosis altas (mayores o iguales a 70 Gy) se comporta como un órgano en serie siendo importante el volumen absoluto que las recibe. 
  • En dosis intermedias (40-60 Gy) se comporta como un órgano en paralelo importando en este caso el porcentaje de volumen irradiado.
En general, los límites de dosis en el QUANTEC son:


Tipos: 

1.- Toxicidad Aguda: Se produce durante el tratamiento y hasta 3 meses desde su inicio. Generalmente aparece a partir de la tercera semana de radioterapia y se resuelve de 4 a 6 semanas después de haber finalizado la misma. Clínicamente puede caracterizarse por aumento de los movimientos intestinales, normalmente con aumento de la frecuencia de las deposiciones (aunque también puede darse lo contrario), diarrea, mucosidad, urgencia o tenesmo rectal (sensación de que tienes que ir al baño teniendo el intestino vacío, por lo que acabas expulsando aire o algo de mucosidad) y rectorragias (sangrados rectales que suelen ser en escasa cuantía y autolimitados, normalmente los ves al limpiarte o a modo de algún hilillo de sangre en las heces).
** Recalcar que subrayo lo de puede porque, aunque en líneas generales a veces se produce una alteración del ritmo gastrointestinal, no tiene por qué darse y, gracias a las nuevas técnicas, inmovilizaciones..., cada vez se lleva mejor**

2.- Toxicidad Tardía: Cuando aparece (si es que se da, por lo mismo que os acabo de decir) suele hacerlo de meses a años después de haber finalizado el tratamiento radioterápico, en la mayoría de las series publicadas el tiempo medio de aparición es de 12 meses, apareciendo casi todos los casos en los 2 primeros años. Clínicamente puede caracterizarse por:
  • Proctopatía crónica: Con tenesmo o urgencia rectal, dolor abdominal (normalemente tipo retortijón previo a las deposiciones o tipo quemazón en el momento de ir al baño), mucosidad y sangrado. Suele predominar el sangrado, si bien también puede que se caracterice por la urgencia, el tenesmo rectal, el aumento de la frecuencia de las deposiciones y la diarrea. Debe sospecharse en pacientes con estos síntomas después de la radioterapia pélvica. El diagnóstico puede confirmarse mediante colonoscopia, observando una mucosa rectal pálida, friable y con telangiectasias. La biopsia no está indicada pero nos permite excluir otras causas como puede ser una infección o una enfermedad inflamatoria intestinal. En caso de síntomas obstructivos, o si se sospecha la existencia de fístula, está indicada la realización de un enema opaco. Si se sospecha una recidiva tumoral puede valorarse la realización de un TAC o una RMN.
  • Fístula rectal: Más frecuente en pacientes con cáncer de cérvix que han recibido braquiterapia vaginal además de radioterapia externa, pero actualmente con las nuevas técnicas es excepcional.
  • Ulceraciones y telangiectasias: Si existe ulceración el principal síntoma será el dolor exacerbado con la defecación. 
  • Disfunción del esfínter anal que provoca incontinencia: Estudios fisiológicos en pacientes con proctitis crónica han demostrado disminución de la distensión y de la capacidad rectal. La manometría anal puede mostrar disminución de la presión máxima, anomalías del reflejo recto anal, y disminución de la función del esfínter, sin embargo, estas alteraciones son excepcionales en pacientes que han recibido dosis moderadas (45 - 50 Gy) a la zona anorrectal (dosis más frecuente exceptuando el caso de la próstata donde se está disminuyendo muchísimo la toxicidad rectal gracias a las nuevas técnicas como la IMRT, IGRT, BTHDR como boost para escalada de dosis...)
Tratamiento:

Muchas veces se resuelve de forma espontánea y, si bien no hay un tratamiento estandarizado, aquí os diré cómo puede manejarse.

1.- Toxicidad Aguda (ver también: La Radioterapia Pélvica):
  • Diarrea: Normalmente con dieta astringente, hidratación abundante y, en casos de diarreas con más de 4-5 deposiciones/día medicación con antidiarreicos (ej: Loperamida).
  • Estreñimiento: Dieta, hidratación, a veces medicación como pueden ser los laxantes.
  • Tenesmo rectal: tan frecuente y, a mi modo de verlo, de tan difícil manejo. Quizá la mejor forma sea a través de la dieta, si bien muchas veces hay que sobrellevarlo.
  • En todos los casos, los probióticos (sobre los cuales recomiendo esta entrada en Radiation Nation: Four Reasons to Consider probiotics with Radiation Therapy) pueden ayudar a regular el ritmo gastrointestinal y favorecer un mejor cumplimiento del tratamiento (ej: Vitanatur Simbiotics).
2- Toxicidad Crónica (que es la que, cuando se caracteriza por sangrado, originó esta entrada):
  • Como primer paso suelen prescribirse enemas: De esteroides  (ej: Proctosteroid, Entocord); de sucralfato (20 ml de una solución al 10 % 1-2 veces/día; para hacerlo se diluyen 2 gr de sucralfato (Urbal) en 20 ml de agua destilada) o de mesalazina (ej: Claversal espuma rectal) durante 2 semanas. Si se obtiene mejoría puede continuarse durante varias semanas más.
  • El metronidazol (Flagyl) por vía oral, añadido al tratamiento antiiflamatorio puede ser de ayuda.
  • Si el sangrado rectal es persistente puede intentarse el tratamiento con oxígeno hiperbárico o con una interconsulta al digestivo para la aplicación directa de formalina al 4% (bajo anestesia general o sedación).
  • Las telangiectasias sangrantes pueden destruirse con láser (Nd-YAG o Argón) o con otros procedimientos de coagulación (electrocoagulación, termocoagulación, argón plasma) que también pueden tener buenos resultados.
  • Si se desarrollan estenosis (estrechamientos), serán necesarias las dilataciones. 
Para terminar una pequeña reflexión final: Puede que con esta entrada haya alguno que piense que la radioterapia es malísima y, si puede provocar alguno de esos efectos secundarios, mejor no darla. Pero todos los tratamientos tienen sus posibles efectos secundarios (no tenéis más que leeros el prospecto de cualquier medicamento que tengáis en casa) y no hay peor efecto secundario que el propio tumor. Ese que puede acabar con la vida no sin antes provocar obstrucciones, sangrados, dolores... Así que, qué queréis que os diga, si a los años de haber recibido la radioterapia, esa que te ha curado (o ha contribuido de forma importante a tu curación) llega a aparecer uno de estos problemas, pues a tratarlo y "pa'lante", que estás vivo y eso sólo es un pequeño bache. 

Además, como ya os he comentado anteriormente, gracias a las nuevas técnicas cada vez son menores estos efectos secundarios a la radioterapia en altas dosis y en un futuro estoy convencida de que, si ahora es poco frecuente verlos, será algo excepcional. Pero, como a veces ocurren, mi intención es que esta entrada pueda serviros de guía rápida si en algún momento os encontráis con algún caso en pacientes tratados hace años con radioterapia a nivel pélvico. 


PD: Para hacer esta entrada he empleado como guías: "Guía de tratamientos de soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Ana Mañas y Alejandro de la Torre y "Guía Terapéutica de Soporte en Oncología Radioterápica" Coordinada por Luis Alberto Pérez Romasanta y Felipe A. Calvo Manuel

domingo, 22 de febrero de 2015

Reviviendo el otro lado


Come in, sit back, relax and make yourself wonderful
Hace unos días que reviví lo que es estar al otro lado, no como paciente sino como familiar y he vuelto a comprobar que estar ahí no es fácil. El hospital como médico o profesional sanitario puede ser cansado, agobiante... pero ni punto de comparación a lo que se siente cuando se está en el lado del paciente o su familiar, eso sí que es duro y agotador. 

Hemos tenido la suerte de que ha ido todo muy bien, pero quizás se podría decir que las condiciones en la planta no eran las que en un principio nos hubieran gustado y si digo ésto no es porque no haya salido contenta con el resultado ya que a día de hoy priorizo cosas como los profesionales que nos han atendido y el tratamiento que nos han hecho y eso para mi, en líneas generales, ha sido de 10. Estoy contenta por cómo ha salido todo, siento que hemos estado en las mejores manos en las que podíamos estar y estoy muy agradecida.

Lo de la planta lo digo porque nuestra habitación fue triple, tirando a estrecha, con un baño para tres (algo que, cuando hay preparaciones como la limpieza intestinal que es precisa para ciertas cirugías y te toca con otro compañero o incluso otros dos que se encuentran en la misma situación puede originar cuadros muy embarazosos. Sí, todo pasa y hay que tomarlo con humor y quitar hierro al asunto ya que no queda otra pero... ¡uf! Por mucho que lo hagamos el paciente lo pasa mal). Quizás a muchos de los que me estáis leyendo ahora mismo os pilla de sorpresa lo de la habitación triple pero sí, todavía quedan de esas habitaciones y en más hospitales de los que imagináis. Eso sí, nos tocaron compañeros muy agradables con quienes la convivencia fue muy buena y no podemos quejarnos en ese aspecto, fuimos afortunados y no cambiaría esa habitación triple por una individual en otro hospital con otros profesionales por nada del mundo. Aunque he de decir que creo, espero y deseo, que estos hospitales puedan ir reformándose poco a poco y, al menos, pasar a que las habitaciones triples sean algo excepcional.

Por mi parte, como médico que se formó allí sólo puedo decir que me trataron muy bien y pude elegir meterme más de lo que me metí. Si no lo hice fue porque ante todo era familiar y hay momentos en los que los nervios pueden hacer saltar emociones que siento es mejor quedarse para uno mismo. Hace años viví una situación totalmente distinta y, aún sabiendo las diferencias, el miedo a esas caras que ya vi en su día hizo que prefiriera mantenerme al margen en todo momento.  En esta ocasión, que tanto enfermeras, auxiliares, anestesistas, cirujanos, compañeros oncólogos radioterápicos... me fueran diciendo lo bien que estaba yendo todo a lo largo de la cirugía me ayudó muchísimo.

Otra cosa que no quiero dejar de recalcar en esta entrada es algo que a veces yo misma no puedo evitar pero que no debemos olvidar:  nuestros pacientes y sus familias y amigos no están en la situación que querrían, están angustiados, asustados... y a veces nos pueden resultar "pesados", "agobiantes", con preguntas que a nosotros nos parecen de perogrullo pero para ellos no lo son y se merecen que les respondamos con amabilidad y, si la ocasión lo merece, con una sonrisa que transmita confianza y calma. No digo que sea fácil, sé que muchas veces no lo es sino más bien todo lo contrario, pero no os imagináis lo que puede ayudarles en determinados momentos. Durante todo ingreso es probable que en algún momento no recibamos esa amabilidad que esperamos y deseamos y en esta ocasión no fue diferente pero lo cierto es que predominó lo bueno así que, para concluir, a día de hoy puedo decir que todo fue bien y estamos contentos. Un paso más superado, ahora a seguir avanzando y confiando en que todo siga la misma línea que hasta ahora.

Muchísimas gracias a todos los que os habéis interesado por cómo ha ido todo. He recibido y transmitido todo vuestro cariño y apoyo y nos ha sentado genial.

Para terminar hoy no puedo menos que compartir la lista que me ayudasteis a crear y que tanto me gusta y anima.


martes, 3 de febrero de 2015

Respuestas Oncología MIR 2015 (preguntas ectópicas)


2015Mir20_sinMarco.jpg

21 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.



Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposición y acompañado de vómitos ocasionales malestar general y sudoración profusa. Analítica: Hb 12 gr/dl. Leucocitos 10 x 10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas 270 x 10^9/L. Glucosa 100 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,5 mg/dl, A. Úrico 12 mg/dl, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales. TAC: Gran masa (16 cm) en retroperitoneo que infiltra páncreas, asas del intestino delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+), CD 3(-), bcl 2 (-), CD10+, bcl 6 (+), p53 (-), TDT (-), MIB1 (índice de proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24 , gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico?

  1. Linfoma difuso B de célula grande. 
  2. Linfoma linfocítico. 
  3. Linfoma Folicular 3b. 
  4. Linfoma T de tipo intestinal. 
  5. Linfoma de Burkitt. 
Respuesta: La 5, de libro, con “starry sky” en la imagen.

22 - Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

¿Qué tratamiento es el más adecuado en el paciente anterior?
  1. Cirugía citorreductora seguida de quimioterapia tipo Rituximab-CHOP hasta remisión completa. 
  2. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de radioterapia del retroperitoneo. 
  3. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell (TASPE). 
  4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de SNC. 
  5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC y luego tratar con Rituximab-CHOP/14 x 6-8 ciclos. 
37 - Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de la exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál sera la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?
  1. Amputación abdomino-perineal de recto. 
  2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. 
  3. Microcirugía transanal endoscópica. 
  4. Resección anterior baja de recto vía laparotómica. 
  5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.
38- A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?
  1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico. 
  2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses. 
  3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica. 
  4. Proctocolectomía total. 
  5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses. 
La respuesta correcta es la 4, si bien quiero añadir el comentario que hicieron en wikisanidad Fernando Roque @fdoroque y Nuria Jiménez @nujigar: "Aunque es una pregunta que la mayoría de los opositores que hayan estudiado por academias habrán respondido sin pensárselo mucho puesto que es un clásico, la pregunta es impugnable. Sabemos que darán por buena la proctocolectomía, y de hecho eso es lo que se indica en muchos textos y ha sido la respuesta correcta otros años, pero en la guía de la ECCO del 2013 de Endoscopia y EII hay un statement que pone literalmente: cuando se encuentra displasia de cualquier grado en una lesión endoscópicamente no visible, se debe realizar cromoendoscopia para determinar si hay una lesión circunscrita y para descartar displasia sincrónica."

46 - En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO.
  1. Son tumores potencialmente malignos. 
  2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década. 
  3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto. 
  4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal. 
  5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda. 
Respuesta: Se trata de una entidad rara de la que tenéis más información en el siguiente enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422022/pdf/20010900s00005p313.pdf y la respuesta sería la 4, ¿por qué no se van a extirpar los del conducto principal?.

66 - Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería:
  1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. 
  2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 
  3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 
  4. Quimioterapia y radioterapia. 
  5. Radioterapia. 
109 - ¿Cuál de los siguientes fármacos indicaría como tratamiento de primera línea en un paciente de 53 años diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico?
  1. Sunitinib. 
  2. Cetuximab. 
  3. Fluoropirimidina. 
  4. Panitumumab. 
  5. Bleomicina. 
138 - Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA
  1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 
  2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 
  3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 
  4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 
  5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada. 
Respuesta: La 5, prácticamente por descarte, ya que las demás son correctas y las supraclaviculares aunque sean bilaterales son abarcables en un campo de radioterapia. Pero, como dice Carlos, aquí podemos ponernos puntillosos y considerarla reclamable ya que ya que la estadificación clásica de los tumores microcíticos es enfermedad limitada o extensa, pero desde la última actualización de la guía de la AJCC y las recomendaciones de la IASLC, el carcinoma microcítico de pulmón debe estadificarse según el TNM, como cualquier otro tumor sólido.

142 - Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?
  1. Carcinoma epidermoide de laringe. 
  2. Carcinoma epidermoide de orofaringe. 
  3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 
  4. Adenocarcinoma nasosinusal. 
  5. Carcinoma indiferenciado de cavum. 
166 - Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama.
  1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 
  2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad.
  3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía. 
  4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 
  5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía. 
Respuesta: la 3, la cirugía no está contraindicada, como mucho se hará un tratamiento neoadyuvante, pero no porque tenga adenopatías axilares no se podrá operar.

167 - ¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama?
  1. p53. 
  2. PTEN. 
  3. BRCA-2. 
  4. BRCA-1. 
  5. HER2/neu. 
Respuesta: Realmente HER2/neu está sobreexpresado, más que mutado... ¿pregunta trampa?. ¿Será el p53 cuando se trata de mutación adquirida y no hereditaria asociada al Síndrome de Li Fraumeni?

Finalmente la respuesta correcta era el p53 así que, como veis, era una pregunta con trampa. Os dejo el enlace que me pasaron a modo de comentario en esta entrada que lleva a un artículo del nature donde hablan esto: http://www.nature.com/nature/journal/v490/n7418/full/nature11412.html


lunes, 2 de febrero de 2015

Respuestas Oncología MIR 2015


2015Mir20_sinMarco.jpg

Por cuarto año consecutivo estoy encantada de colaborar en la iniciativa de Emilio y Wikisanidad respondiendo a las preguntas de Oncología del MIR 2015, (en ese enlace podréis encontrar todas las respuestas con sus razonamientos).

En esta ocasión las respuestas las he hecho junto a Carlos Álvarez (@duemed), Ramón Barceló y Juan Diego Rodríguez ( @jhontwo87

137. Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general. Se inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente. ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibilidad de ser diagnosticado? 
  1. Adenocarcinoma gástrico
  2. Epidermoide esofágico 
  3. Timoma mediastínico 
  4. Folicular de tiroides 
  5. Mesotelioma pleural 
Respuesta: En la 17ª edición del Harrison se comenta que las acropaquias (u osteoartropatía hipertrófica) “se observan en 5 a 10% de los pacientes con neoplasias malignas intratorácicas, de las cuales las más frecuentes son carcinoma broncógeno y tumores pleurales”.
Aunque los tumores digestivos (como el gástrico y el esofágico) pueden dar acropaquias estas son más típicas de los tumores torácicos. Véase la tabla 1). El folicular de tiroides, sólo en caso de un compromiso de la vía aérea podría ser, pero no es habitual que llegue a producir esa sintomatología y, entre el timoma y el mesotelioma, ambos poco frecuentes, tiene más sintomatología respiratoria y un deterioro general más marcado el mesotelioma.

146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna? 
  1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 
  2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central “en diana” en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral. 
  3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 
  4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 
  5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas. 
Respuesta: Creemos que la respuesta correcta es la 5. 68 años ya es una edad de cáncer, el eritema violáceo en heliotropo y las pápulas de Gottron son consistentes con una dermatomiositis/poliomiositis paraneoplásica: Dentro de las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a ella se encuentran el carcinoma de ovario, pulmón, páncreas, estómago y linfoma no-Hodgkin. Las neoplasias malignas ginecológicas se han llegado a asociar a 24 síndromes paraneoplásicos, sin embargo, la mayor parte de estos son raros, pero algunos pueden tomarse en cuenta como marcadores de la progresión o involución de la neoplasia subyacente; no obstante la presencia de un síndrome cutáneo paraneoplásico esta asociado a un pronóstico más pobre. La dermatomiositis se ha encontrado en una asociación a carcinomas ocultos hasta en un 30%, con predominio del sexo femenino y en especial cuando esta inicia en la edad adulta, cuando cursa con elevación de la CPK y zonas de necrosis cutánea. 

De las demás el primer caso es una Púrpura de Schönlein Henoch, el segundo concuerda con un eritema multiforme (si bien he de confesaros que en un principio pensé que era la respuesta al casarme con un pénfigo paraneoplásico que se puede asociar al LNH, a la LLC... cuyo hallazgo clínico más común es la presencia de una estomatitis grave que suele ser el primer síntoma y es muy resistente al tratamiento. Con frecuencia se extendiende a los labios y pueden afectarse otras mucosas. Las lesiones cutáneas son polimorfas: máculas eritematosas, ampollas flácidas o tensas, lesiones en diana o lesiones liquenoides. Es característica también la aparición de lesiones en diana en las palmas y plantas, zonas que rara vez se afectan en el pénfigo vulgar. Pero, como bien me dijo Ramón Barceló, es más frecuente que se de una neoplasia a los 68 años por lo que la descarté como respuesta correcta), el tercero sería un lupus eritematoso sistémico y el cuarto podría ser una alopecia areata con una dermatitis atópica.

204. ¿Cual es el tumor maligno más frecuente del tiroides?
  1. Carcinoma oxifílico. 
  2. Carcinoma papilar. 
  3. Carcinoma folicular. 
  4. Carcinoma anaplásico. 
  5. Carcinoma medular. 
Respuesta: En la 17ª edición del Harrison nos comentan que los carcinomas malignos de tiroides, por orden de frecuencia, son: papilar (80-90%), folicular (5-10%), medular (10%) y anaplásico (menor del 1%). El tumor oxifílico es una denominación del tumor de células de Hürthle, que en el Harrison viene como subtipo de los foliculares.

214. ¿Qué estudios se deben de realizar en un adenocarcinoma con diferenciación mucinosa prominente de colon ascendente diagnosticado en un hombre de 32 años? 
  1. Reordenamiento del gen MYC. 
  2. Análisis de inestabilidad de microsatélites. 
  3. Estudio de mutaciones del gen RET. 
  4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2. 
  5. Estudios de mutaciones de TP53. 
Respuesta: Según se puede leer en la 9ª edición del DeVita (Principles & Practice of Oncology), la presencia de inestabilidad de microsatélites (MSI-H) en el tumor es más frecuente en tumores colorrectales de tipo mucinoso y localización derecha (colon ascendente), fundamentalmente en individuos operados en estadios iniciales, debido a que se trata de un factor predictivo de respuesta a la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.

216. ¿Cuál de los siguientes es un oncogen cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento? 
  1. HER2/neu. 
  2. p53. 
  3. myc. 
  4. APC. 
  5. Ras. 
Respuesta: Es una pregunta sencilla con un mínimo conocimiento de los oncogenes y aplicando lo sabido de la patología tumoral (sobre todo del cáncer de mama). HER2/neu es una proteína de la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF), cuya expresión es de obligado diagnóstico en el cáncer de mama al existir tratamientos dirigidos frente a ella (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib). Su función es la de iniciar una cascada de señalización intracelular, con acción tirosina quinasa. El resto son genes que dan lugar a proteínas intracelulares, implicadas en varias vías de señalización intracelular.

A las preguntas ectópicas las dedicaré otra entrada. ¡Mucha suerte a todos los que os hayáis presentado este año al MIR!.


martes, 27 de enero de 2015

De despedidas y comienzos



Cuando este fin de semana fue mi despedida en Torrevieja tenía pensado que si me pedían unas palabras y no me salían en ese momento diría: "Ya os dedicaré una entrada en el blog". Pero no sé si porque ya hice una pequeña carta de despedida a cada uno o porque sabían cómo soy y lo mucho que me cuesta hablar en público (y más aún si estoy emocionada), no me las pidieron. Sí, tras 3 años y 7 meses juntos me conocían bien. Los que se convirtieron en mi familia en Alicante, que tanto me ayudaron cuando llegué sola a una ciudad donde poco conocía, recién acabada la residencia y con tanto por aprender, no me hicieron pasar por ese trance y de ahí que hoy quiera retomar el blog con unas palabras dedicadas a ellos.

Este fin de semana he tenido la oportunidad de despedirme de casi todos y sólo tengo una palabra y es GRACIAS. Gracias por haber conseguido que pase un fin de semana de los que no se olvidan, por hacerme sentir como si no me hubiera ido, por esos abrazos de los que llegan y te cargan las pilas al 100%.  Estuvieran o no sentí el cariño de todos y he vuelto a Madrid sabiendo que se ha cerrado una etapa importante de mi vida, que me ha ayudado a crecer como persona y como médico. Sé que la distancia será la que acabe poniendo todo en su sitio pero me llevo amigos que espero no perder. Por mi parte sólo puedo decir que Alicante se ha portado muy bien conmigo y... ¡volveré! (que ese clima y el mar... ¡tiran mucho!).

Ahora acabo de comenzar una etapa donde se me ofrece la oportunidad de aprender mucho más de una técnica que tanto me gusta como es la braquiterapia, con nuevos compañeros que me han recibido con los brazos abiertos haciéndome todo más fácil. Además estoy en hospital docente donde tengo la motivación extra del poder compartir lo que sé y voy aprendiendo con los residentes y, encima, en Madrid, una ciudad grande donde siempre se hacen cosas, con mi familia y amigos cerca.

De hecho ha sido aquí donde la persona responsable de que acabara en Torrevieja en Junio del 2011, confió en mi de nuevo dándome la oportunidad de dar una clase que comparto con vosotros a continuación.

                          
Ahora toca seguir creciendo, con el 2015 se está cumpliendo eso de año nuevo, vida nueva, pero no sin la pena de dejar lo que dejo allí. Os echo de menos y la Dra. Malos Pelos nunca os olvidará pero bien sabéis que la vuelta a Madrid ha sido todo un regalo que ha llegado cuando más lo necesitaba. No quiero terminar tristona así que  creo que la mejor manera de conseguirlo es con una canción como esta: